Одномоментні поєднані операції при жовчнокам'яній хворобі і результати її хірургічного лікування
В. З. Маховський Б. Т. Ованесов В. В. Маховський Е. В. Печонкін С. В. Рой Д. С. Букін
Поєднані операції - це не тільки технічне рішення проблеми, видалення двох і більше патологічно змінених органів, а й економічне, а також позбавлення хворого від повторного хірургічного втручання, що виключає ризик можливих після кожної з них післяопераційних ускладнень і летальності.
В даний час намітився певний прогрес в розумінні патогенезу поєднаних захворювань, динаміки їх взаємозалежності і взаємо-обумовленості, особливо при анатомічною близькістю уражених органів. Поєднані патологічні зміни ускладнюють перебіг кожного з захворювань, що робить необхідним більш раннє оперативне лікування у таких хворих [2, 5-10, 12-14]. Так, тривалий перебіг і лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки веде до затихання цього процесу, але в подальшому призводить до загострення хронічного холециститу, що робить життєво необхідним одномоментне оперативне лікування цих двох захворювань. При анатомічною близькістю уражених органів ускладнюється протягом кожного з захворювань. Наприклад, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки може ускладнити перебіг хронічного холециститу [5, 9]. Імовірність розвитку деструктивного холециститу після резекції шлунка диктує необхідність виконання одномоментної поєднаної операції [9, 10]. Як зазначає С.Л. Гребельна, в 13% спостережень незадовільні результати холецистектомії обумовлені загостренням виразкової хвороби шлунка [5, 6]. Особливого значення набуває жовчнокам'яна хвороба у хворих з набутими вадами серця, на що вказують академіки РАМН М.М. Малиновський і Б.А. Константинов і проф. О.Б. Мілонов [1, 7]. Це справедливо і щодо хронічного холециститу і грижі стравохідного отвору діафрагми, передньої черевної стінки. Зміна внутрішньочеревного тиску при грижі негативно позначається на перебігу виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки, холециститу [8-10, 13, 14].
Н.Н Каншин, А.Л. Гуща і ін. [5] вказували на рефлекторний вплив запального процесу в жовчному міхурі на стравохід, особливо при некоррігірованной грижі стравохідного отвору діафрагми. Грижа призводить до недостатності кардії і неповного її замикання (клапана Губарєва).
Сприятливим фоном для розвитку раку жовчного міхура є хронічний холецистит, на що вказують акад. М.І. Давидов [12], проф. Л.В. Успенський і співавт. [9].
При розробці питань одномоментного хірургічного лікування поєднаних захворювань органів черевної порожнини враховували різноманіття їх поєднань, зростання захворюваності на жовчнокам'яну хворобу, збільшення числа таких хворих, що надходять за невідкладними показниками (особливо осіб працездатного та похилого віку), а також частоти виявлення поєднань її з іншими захворюваннями. На підставі отриманих даних ми зробили спробу виділити хворих з поєднаними захворюваннями в окрему групу, так як практичного хірурга постійно доводиться вирішувати питання диференціальної діагностики, хірургічної тактики не тільки при окремо взятої жовчнокам'яної хвороби, але і при її поєднанні з іншими захворюваннями.
З 509 хворих з жовчнокам'яної хворобою у 52 (10,2%) операція була екстреної. Наростаюча (нестихающей прояви) клінічна картина деструктивного холециститу як основного захворювання вимагала невідкладної операції. Найбільш часто в наших спостереженнях жовчнокам'яна хвороба поєднувалася з вентральної грижі, при цьому за невідкладними показниками прооперовано 33 пацієнти. Грижа білої лінії живота була у 18 хворих з жовчнокам'яної хворобою, пупкова - у 12, післяопераційна - у 3 хворих. Екстрені поєднані операції виконувалися за абсолютними показаннями, коли видаленням грижі було вимушеним етапом операції.
1) браком часу для повноцінного обстеження хворого та оцінки ступеня операційного ризику через важкість стану хворого; 2) непідготовленістю хворого до пластичного етапу операції, особливо при великій і гігантської грижах; 3) труднощами при виборі черговості етапів операції, а також оперативного доступу і способу герніопластики; 4) необхідністю максимально скоротити тривалість операції.
Відмова від одного з етапів поєднаної операції при видаленням грижі загрожує реальною небезпекою виникнення ускладнень одного з захворювань в найближчому післяопераційному періоді. Тому у хворих з гострим калькульозним холециститом одномоментна холецистектомія і видаленням грижі доцільні для профілактики ущемлення грижі в післяопераційному періоді.
Можна повністю погодитися з думкою акад. РАМН М.М. Малиновського та ін. [2], що "показання до сочетанному видаленням грижі при екстрених оперативних втручаннях треба обмежити. Винятком можуть бути лише вентральні грижі, що знаходяться в зоні операції".
Всім хворим до операції виконувалося ультразвукове дослідження печінки і жовчного міхура. Доопераційний діагноз був підтверджений при інтраопераційної ревізії органів черевної порожнини. У 2 з 52 хворих з вентральною грижею при интраоперационном дослідженні жовчних проток з використанням 35% розчину верографина виявлена стриктура дистального відділу загальної жовчної протоки протягом
2 см, в зв'язку з чим виконаний холедоходуоденоанастомоз (1) і проведена папіллосфінктеропластіка при стенозі великого сосочка дванадцятипалої кишки (1).
Показання до дренування жовчних проток у хворих з поєднаними захворюваннями в екстреної та планової хірургії визначалися залежно від даних рентгеноконтрастного дослідження жовчних проток. В одному спостереженні при калькульозному холециститі під час операції виявлено рак шлунка з проростанням в поперечну ободову кишку, виконані резекція поперечної ободової кишки і шлунку, холецистектомія.
Хвора А. 78 років. Надійшла в клініку 07.06.05 за екстреними показаннями з діагнозом: жовчнокам'яна хвороба. При надходженні пред'являла скарги на ниючі болі в правому підребер'ї, нудоту, загальну слабкість. Страждає на гіпертонічну хворобу протягом 30 років.
При надходженні в клініку стан хворої середньої важкості. Живіт болючий при пальпації в правому підребер'ї і в точці Кера.
Проведено лікування (спазмолітики, дезінтоксикаційна терапія), після чого стан хворої незначно покращився.
ЕКГ 08.06.05: ритм синусовий. Горизонтальне положення електричної осі серця. Повна блокада лівої ніжки пучка Гіса. Ознаки збільшення лівого шлуночка з явищами перевантаження, ішемії в верхньобічного поле лівого шлуночка.
УЗД органів черевної порожнини 09.06: дифузні зміни в паренхімі печінки і підшлункової залози. Ознаки хронічного холециститу. Дифузні зміни в паренхімі нирок. Кіста лівої нирки.
15.06 - операція. Виконана верхнесредінная лапаротомія. При ревізії в нижній третині тіла шлунка по великій кривизні виявлено щільна горбиста пухлина розміром 6 × 7 см, що проростає в поперечну ободову кишку, її брижі і парааортальні лімфовузли великого сальника. Випоту в черевній порожнині немає. Пухлина рухлива. У жовчному міхурі безліч конкрементів. Вирішено провести субтотальную резекцію шлунка з резекцією поперечної ободової кишки, холецистектомії. Мобілізовані селезінковий і печінковий вигини товстої кишки. Поперечна ободова кишка пересічена на рівні печінкового та селезінкової вигинів. Лігірована серединна толстокишечная артерія. Брижа поперечної ободової кишки пересічена і мобілізована до кишці. Дванадцятипала кишка пересічена нижче воротаря, кукса її ушита. Великий і малий сальник мобілізований. Проведена резекція шлунка. Блок тканин, що складається з резецированного шлунка, великого і малого сальника, поперечної ободової кишки, був знищений. Сформовано товстокишковий анастомоз кінець в кінець двома рядами швів. Прохідність анастомозу хороша. Сформовано гастроентероанастомоз шириною до
4 см на довгій петлі, попереду ободової анастомозу, двома рядами швів. На 20 см нижче гастроентероанастомоза сформований ентеро-ентероанастомоз бік у бік по Брауну. Проведена холецистектомія від шийки з роздільною перев'язкою міхурової артерії і протоки міхура. Накладено два гемостатичних, кетгутових Z-образних шва на ложе жовчного міхура. Загальний жовчний протік діаметром 0,4 см, пальпаторно каменів в ньому не визначається. Підпечінкової простір дренувати через контрапертуру в правому підребер'ї. Операційна рана ушита пошарово наглухо.
Післяопераційний період протікав гладко. Шви зняті на 11-ту добу, рана загоїлася первинним натягом. 27.06 хвора виписана в задовільному стані.
Гістологічне дослідження віддалених препаратів: малодиференційовані аденокарцинома шлунку. У жовчному міхурі картина хронічного холециститу.
Холецистектомія, холецістостомія (1) і аппенд-ектомія виконані 5 хворим з гострим калькульозним холециститом, в 1 спостереженні відзначений летальний результат.
При поєднаних операціях основне втручання було направлено в першу чергу на усунення патологічних змін позапечінкових жовчних проток, а потім, якщо не було загрозливих ускладнень після основної операції, а також виражених серцево-судинних порушень, приступали до наступного оперативного втручання.
Серединна лапаротомія виконана всім 52 хворим з гострим калькульозним холециститом. Операційний доступ був продовжений у 8 хворих. У цих хворих необхідність в одночасному втручанні виникла несподівано під час інтраопераційної ревізії черевної порожнини, при якій виявлено вдруге змінений червоподібний відросток (4 спостереження), кіста яєчника (2), фіброміома матки (1), які були видалені. Резекція нижнього краю правої частки печінки при розриві гемангіоми проведена 3 хворим. В 4 спостереженнях мали місце стану, що вимагають невідкладного втручання: перфорація виразки шлунка і флегмонозний холецистит.
При планових втручаннях питання про поєднаних операціях вирішувалося заздалегідь після ретельного обстеження хворого (УЗД, РХПГ, ЕГДС, лапароскопія за показаннями і ін.). Специфіка і тривалість передопераційної підготовки визначалися видом основного і супутніх захворювань.
З 457 планових операцій у хворих з жовчнокам'яної хворобою в 147 виконувалася пластика грижі передньої черевної стінки. Найчастіше такі хворі були в віці від 60 до 70 років. У 75 хворих була пупкова грижа, у 42 - грижа білої лінії живота, у 24 - післяопераційна, у 6 хворих - грижа різної локалізації.
Визначення показань до одномоментним поєднаним операціям як в невідкладної, так і в планової хірургії може представляти особливу складність, так як друге-третє поєднане захворювання може бути випадковою знахідкою, що вимагає розширення обсягу операції, іншого доступу, можливо, і іншого хірурга-фахівця.
Одним з частих поєднаних захворювань при жовчнокам'яній хворобі є грижа стравохідного отвору діафрагми, ускладнена рефлюкс-езофагітом. Е.Ф. Ефендієв [5] вважає, що проти-показань до виконання поєднаних операцій в планової хірургії (виключаючи тяжкохворих) практично не існує.
Одномоментні поєднані операції при жовчно-кам'яної хвороби та виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки, раку шлунка, виконані 89 хворим. Питання про те, яка операція (з приводу жовчнокам'яної хвороби або виразкової хвороби) є основною, не залежить від вираженості клінічних проявів кожного з захворювань. У будь-якому випадку операцію починаємо з холецистектомії. Другим етапом операції була резекція шлунка або екстирпація його при раку.
З цих же позицій акад. РАМН В.Д. Федоров [11, 12] розглядає активне лікування жовчнокам'яної хвороби в поєднанні з операціями на товстій кишці з приводу її пухлин. Холецистектомія і резекція товстої кишки виконані нами 16 хворим при наявності раку товстої кишки.
Поєднані операції на органах жіночої статевої сфери виконані 39 хворим з жовчнокам'яну хворобу. Необхідно відзначити технічні труднощі при радикальної операції в разі поєднання раку товстої кишки і фіброміоми матки. З цього приводу В.Д. Федоров (1983 р) пише: "Прикладом поєднання життєво необхідної з не завжди обов'язковою операцією є одномоментне радикальне втручання з приводу раку товстої кишки і фіброміоми матки ...".
При виконанні одномоментних поєднаних операцій на органах заочеревинного простору і черевної порожнини (холецистектомії) в залежності від локалізації основного і поєднаного захворювань ми використовували два самостійних доступу або один (пухлини нирок і рідше пухлини заочеревинного простору з нервової тканини, наднирників) [5].
Вважаємо виконання одномоментних операцій в заочеревинному просторі і холецистектомії за доцільне в разі неускладненого перебігу жовчнокам'яної хвороби. При достатньо збереженою функції нирок особливостей, пов'язаних з операцією на органах заочеревинного простору і черевної порожнини, ми не відзначили.
Післяопераційні ускладнення в наших спостереженнях спостерігалися у 4 (0,8%) з 509 хворих. Хвора 71 року поступила в клініку з невідкладних показаннями з гострим холециститом, гострим апендицитом. Під час операції при ревізії ілеоцекального кута в стінці сліпої кишки виявлені ділянки некрозу. Червоподібний відросток довжиною 7 см, потовщений, верхівка його гнійно-некротичних змінена. Проведена апендектомія. Жовчний міхур був оповитий сальником, змінений за типом флегмонозного. З жовчного міхура евакуйовано 100 мл жовчі з гнійними пластівцями. Накладена холецістостомія. Через 2 тижні настала смерть від гострої серцево-судинної недостатності. На аутопсії виявлені дрібні гнійники в печінці. Другий хворий теж був екстрено госпіталізований з приводу гострого холециститу, виразкової хвороби шлунка. Під час операції було виявлено виразка дванадцятипалої кишки, пенетріровать в жовчний міхур з утворенням абсцесу в області печінково-дванадцятипалої зв'язки. Проведена холецистектомія, резекція 2/3 шлунка по Гофмейстера-Фінстереру. У післяопераційному періоді: неспроможність кукси дванадцятипалої кишки, фібринозний перитоніт. Третій хворий поступив в плановому порядку з тим же діагнозом. Смерть наступила від неспроможності кукси дванадцятипалої кишки, розлитого перитоніту. Четвертий хворий, оперований з приводу гострого холециститу, раку шлунка, також помер від перитоніту. Була IV ступінь ризику за нашою класифікацією [5].
Таким чином, наші дослідження показали, що поєднані хірургічні втручання при жовчнокам'яній хворобі, виконані з одного хірургічного доступу, в цілому незначно збільшують операцію. Такі операції не призводять до специфічних ускладнень. Померли 4 (0,8%) з 509 хворих з жовчнокам'яної хворобою.
1. Малиновський М.М. Константинов Б.А. Повторні операції на серці. М 1980; 52-64.
2. Малиновський М.М. та ін. Поєднані оперативні втручання в хірургічній практиці. Хірургія 1983; 12: 63-68.
6. Мілонов О.Б. і ін. Про поєднаних операціях на жовчних шляхах і шлунку. Хірургія 1971; 5: 75-81.
7. Мілонов О.Б. Хірургічне лікування жовчнокам'яної хвороби при некоррігірованних набутих вадах серця. Хірургія 1987; 2: 6-11.
8. Тоскин К.А. Жебровський В.В. Поєднані операції при великих післяопераційних вентральних грижах. Хірургія 1988; 3: 80-83.
9. Успенський Л.В. Кургузов О.П. Кузин Н.М. та ін. Поєднані операції при жовчнокам'яній хворобі. Хірургія 1989; 10: 60-66.
13. Черноусов О.Ф. та ін. Особливості діагностики, клініки та лікування виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки в поєднанні з грижею стравохідного отвору діафрагми. Всесоюзний з'їзд гастроентерологів, 1-й: Тези. М 1973; 170-171.
14. Черноусов О.Ф. та ін. Поєднані ковзаючі грижі стравохідного отвору діафрагми з гастродуоденальними виразками. Хірургія 1981; 6: 59-63.