A61B17 - Хірургічні інструменти, пристрої або способи, наприклад турнікети (A61B 18/00 має перевагу; контрацептиви, песарії або аплікатори для них A61F 6/00; очна хірургія A61F 9/007, хірургія вуха A61F 11/00)
Власники патенту RU 2256414:
П'ятницький Олександр Георгійович (RU)
Гаврилов Володимир Олександрович (RU)
Чаббаров Рустам Гіняятуллаевіч (RU)
Хворостухін Володимир Сергійович (RU)
Винахід відноситься до галузі медицини, до судинної хірургії, зокрема, до лікування варикозної хвороби нижніх кінцівок при частковій клапанної недостатності великої підшкірної вени. Виділяють і перетинають початковий відділ великої підшкірної вени наперед від медіальної кісточки. Заводять катетер в проксимальний кінець вени в антеградном напрямку. Катетер вводять до колінного рівня і заповнюють ділянку великої підшкірної вени на гомілки склеропрепарата. Спосіб дозволяє виключити можливість розвитку ускладнень, пов'язаних з оперативним втручанням на сафено-феморального сполучення, знизити травматичність операції, спростити техніку оперативного втручання і скоротити його тривалість, поліпшити косметичний ефект, проводити операцію в амбулаторних умовах. 6 мул.
Винахід відноситься до медицини, до судинної хірургії, зокрема до флебології. Спосіб може бути застосований при варикозної хвороби нижніх кінцівок, що супроводжується патологічним сафено-феморального рефлюксом і часткової клапанною недостатністю великої підшкірної вени.
Одним з напрямків в ліквідації патологічного сафено-феморального рефлюксу є пластика неспроможного остиального клапана. Найбільш відома екстравазальна корекція остиального клапана великої підшкірної вени лавсанової спіраллю по А.Н.Веденскому [1]. Це дає можливість обійтися без кросектомія і зберегти ряд венозних сегментів для можливих артеріальних реконструкцій. Разом з тим запобігти їх варикозну трансформацію може тільки ліквідація низького вено-венозного скидання або безперервна еластична компресія.
Гемодинамическое лікування варикозної хвороби нижніх кінцівок (CHIVA - терапія - Conservative Hemodynamic Insufficiency Venous Ambulatory), запропоноване С.Francheschi [2], передбачає в якості оперативного допомоги ліквідацію віно-венозного рефлюксу, що включає кросектомія і діссекцію перфорантних вен і видалення варикозно-розширених приток з збереженням стовбура великої підшкірної вени. Джерела рефлюксу виявляються за допомогою ультразвукового дуплексного ангіосканування. Методика характеризується мінімальної операційною травмою і високими косметичними результатами. У той же час у 10-15% хворих після застосування методу CHIVA розвивається тромбофлебіт неудаленной великої підшкірної вени, що обумовлено значним зниженням в ній кровотоку.
Іншим варіантом гемодинамического лікування варикозної хвороби є методика OCRAM (Operation Corrective Reflux Ambulatory Miniincisions), запропонована A. Nasi [3]. Від вищеописаного способу дане втручання відрізняється тим, що після екстравазальної корекції гирла великої підшкірної вени фрагментом фасції стегна або синтетичним матеріалом лигируется стовбур великої підшкірної вени зараз нижче гунтеровскій перфоранти, який повинен забезпечувати перфузію збереженого магістрального стовбура. Це дає можливість відмовитися від застосування гепарину для профілактики тромбофлебіту.
В даний час широке поширення при лікуванні варикозної хвороби, що супроводжується клапанної недостатністю магістральних підшкірних вен, отримала интраоперационная стовбурова катетерная склеротерапія [4].
Як прототип може бути розглянута наступна методика інтраопераційної стовбурової катетерной склеротерапії [5]. Хворому здійснюється регіонарна або внутрішньовенна анестезія. Після виконання кросектомія сафено-феморального соустя (високої приустьевой резекції великої підшкірної вени) з пахового або інадпаховая доступу і перетину неспроможних перфорантних вен (з окремих розрізів по Коккетту або з використанням операційної ендоскопії) наперед від медіальної кісточки з поперечного розрізу довжиною 0,5-1 см оголюють початковий відділ великої підшкірної вени, який в цьому місці перетинають, а дистальний її відрізок перев'язують. У проксимальний кінець вени проводять судинний катетер, діаметр якого трохи менше діаметра просвіту вени, потім контролюють появу катетера в просвіті великої підшкірної вени на рівні пахового операційного доступу. Перед введенням по катетеру флебосклерозірующіх препарату велику підшкірну вену в паховій області перев'язують, а операційну рану вшивають. Асистент хірурга забезпечує надійну компресію по ходу стовбура великої підшкірної вени за допомогою марлевого валика або спеціальних латексних подушечок. Введення флебосклерозірующіх препарату здійснює хірург під час зворотного тракції катетера. Після повного його вилучення вшивають розріз і виробляють еластичне бинтування кінцівки.
Основним недоліком даної лікувальної тактики є відсутність диференційованого підходу до усунення клапанної недостатності великої підшкірної вени, тобто одна і та ж хірургічна методика виконується як при повній, так і при частковій клапанної недостатності, тоді як в останньому випадку обсяг оперативного втручання може бути істотно зменшений. Дана обставина пов'язана з тим, що до цих пір не існує спеціального способу ліквідації часткової клапанної недостатності великої підшкірної вени при варикозної хвороби нижніх кінцівок. Крім того, недоліками описаної хірургічної операції є її технічна складність, трудомісткість, можливість розвитку ускладнень, пов'язаних з оперативним втручанням на сафено-феморального сполучення, великі тимчасові і матеріальні витрати, необхідність госпіталізації в хірургічний стаціонар, виконання регіонарної або внутрішньовенної анестезії, неминучі косметичні втрати, викликані формуванням післяопераційних рубців, облітерація великої підшкірної вени на всьому протязі, що виключає можливість її использ ованія як пластичний матеріал для можливих артеріальних реконструкцій.
Нами вперше запропонований спосіб лікування варикозної хвороби нижніх кінцівок при частковій клапанної недостатності великої підшкірної вени, що включає виконання тільки одного розрізу спереду від медіальної кісточки і заповнення великої підшкірної вени склеропрепарата на гомілки до рівня колінного суглоба. Тим самим виключається можливість розвитку ускладнень, пов'язаних з оперативним втручанням на сафено-феморального сполучення, знижується травматичність операції завдяки відсутності необхідності виконання пахового операційного доступу, спрощується техніка хірургічного втручання і скорочується його тривалість, виключається необхідність в регіонарної і внутрішньовенної анестезії, з'являється можливість проведення операції в амбулаторних умовах, поліпшуються косметичні результати лікування, зберігається ділянку великий п одкожной вени на стегні, що дозволяє використовувати її в якості пластичного матеріалу для можливих артеріальних реконструкцій.
Спосіб здійснюється наступним чином. Попередньо всім пацієнтам проводять ультразвукове дуплекснеангіосканування вен нижніх кінцівок у вертикальному і горизонтальному положеннях. Стан клапанного апарату великої підшкірної вени оцінюється за запропонованою нами методикою [6]: якщо патологічний сафено-феморальний рефлюкс виявляється і в вертикальному, і в горизонтальному положеннях пацієнта (повна клапаннанедостатність великої підшкірної вени), виконують інтраопераційну стволовую катетерного склеротерапію традиційним способом [5] . Якщо патологічний сафено-феморальний рефлюкс виявляється тільки у вертикальному положенні пацієнта, а в горизонтальному - не визначається (часткова клапанна недостатність великої підшкірної вени), проводять интраоперационную стволовую катетерного склеротерапію великої підшкірної вени за такою методикою.
Хірургічне втручання виконується амбулаторно. Попередньо проводять маркування варикозних і неспроможних перфорантних вен на гомілці. Під місцевою анестезією з розрізу довжиною 5-10 мм допереду від медіальної кісточки оголюють початковий відділ великої підшкірної вени, який в цьому місці перетинають, а дистальний її відрізок перев'язують. У проксимальний кінець вени в антеградном напрямку вводять гнучкий судинний катетер до колінного рівня. Контроль інтравенозного розташування катетера здійснюють шляхом форсованого введення ізотонічного розчину хлориду натрію, а також за допомогою інтраопераційного ультразвукового дуплексного ангіосканування. Виконують елевацію нижньої кінцівки, на неї накладають еластичний бинт середнього ступеня розтяжності від пальців стопи до колінного рівня, завдяки чому досягається ефект "порожній вени" і більш ефективну взаємодію препарату з інтиму вени. До канюле катетера приєднують шприц, за допомогою якого виробляють заповнення вени флебосклерозірующіх препаратом. Введення склеропрепарата здійснюють при повільної зворотної тракції катетера. Як склеропрепарата використовують 1-3% розчин тетрадецілсульфата натрію з розрахунку 1 мл розчину на ділянку вени довжиною 10 см. Операційну рану пошарово вшивають, накладають внутрішньошкірний косметичний шов. Компресійний бандаж доповнюють накладенням на нижню кінцівку стерильного компресійного моночулка. Відразу після операції пацієнтові наказують безперервну ходьбу протягом 2 годин. Еластична компресія здійснюється протягом 14 днів.
Контрольне ультразвукове дуплекснеангіосканування проводять на 14 і 30 день після операції, а в подальшому повторюють з частотою 1 раз в 3 місяці. Отримані результати свідчать про те, що облітерації стовбура великої підшкірної вени на стегні не відбувається, при цьому у 75% хворих на варикозну хворобу нижніх кінцівок з частковою клапанною недостатністю великої підшкірної вени відзначається потовщення стінки вени на 1-2 мм і скорочення її внутрішнього діаметру на стегні на 2-4 мм, що супроводжується нівелюванням патологічного сафено-феморального рефлюксу і відновленням нормальної венозної гемодинаміки.
У решти 25% пацієнтів патологічний сафено-феморальний рефлюкс зберігається. Їм виконують операцію кросектомія сафено-феморального соустя і стволовую катетерного склеротерапію великої підшкірної вени на стегні за загальноприйнятою методикою [5].
Приклад застосування запропонованого способу.
Пацієнт Б. 52 років. При фізикальному огляді виявлено варикозне розширення великої підшкірної вени та її приток на правої нижньої кінцівки, позитивний симптом Гаккенбруха на рівні правого сафено-феморального соустя. При дооперационном ультразвуковому дуплекснеангіосканування в вертикальному положенні виявлено патологічний сафено-феморальний рефлюкс справа, в горизонтальному положенні патологічних венозних скидів виявлено не було. Остаточний діагноз: Варикозна хвороба нижніх кінцівок. Часткова клапаннанедостатність великої підшкірної вени справа. На фіг.1 і 2 представлені результати ультразвукового дуплексного ангіосканування великої підшкірної вени у верхній третині стегна в ортостазе; на фіг.1 - під час проведення дистальної компресійної проби, на фіг.2 - під час виконання проби Вальсальви, де 1 - просвіт великої підшкірної вени, 2 - антеградний кровотік по великій підшкірній вені при компресії литкових м'язів, 3 - ретроградний кровотік по великій підшкірної вени при декомпресії литкових м'язів, 4 - ретроградний кровотік по великій підшкірній вені при виконанні проби Вальсальви.
Хворому виконана операція - стовбурова катетерная склеротерапія великої підшкірної вени на правій гомілці до рівня колінного суглоба. Опис операції: під місцевою анестезією розрізом довжиною 1 см допереду від медіальної кісточки виділений початковий відділ великої підшкірної вени, вена пересічена, дистальний кінець перев'язаний, в проксимальний кінець заведений катетер до рівня колінного суглоба. Після форсованого введення по катетеру ізотонічного розчину хлориду натрію і за допомогою інтраопераційного ультразвукового дуплексного ангіосканування констатовано інтравенозного розташування катетера. Після попереднього накладення марлевих валиків по ходу великої підшкірної вени і бинтування кінцівки еластичним бинтом середнього ступеня розтяжності при повільної зворотної тракції катетера по ньому введено 4 мл 1% розчину фибро-Вейна. Рана пошарово ушита. Тривалість операції склала 20 хвилин. Відразу після операції хворий безперервно ходив протягом 2 годин. Приступив до роботи на другий день. Контрольне ультразвукове дуплекснеангіосканування вироблено на 14 день після операції. Відзначено облітерація великої підшкірної вени справа на гомілки. По стовбуру великої підшкірної вени на стегні - ознаки антеградного кровотоку. Патологічних венозних скидів не виявлено. На Фіг.3 і 4 представлені результати ультразвукового дуплексного ангіосканування великої підшкірної вени у верхній третині стегна в ортостазе на 14 день після операції; на Фіг.3 - під час проведення дистальної компресійної проби, на фіг.4 - під час виконання проби Вальсальви, де 1 - просвіт великої підшкірної вени, 2 - антеградний кровотік по великій підшкірній вені при компресії литкових м'язів; ретроградного кровотоку при декомпресії литкових м'язів, а також при виконанні проби Вальсальви не відзначається.
Оглянутий через 1 рік. Скарг не пред'являє. Ознак рецидиву варикозної хвороби не відзначено. Отримано хороший косметичний результат. При ультразвуковому дуплекснеангіосканування ознак патологічного сафено-феморального рефлюксу в горизонтальному і вертикальному положеннях не виявлено. На фіг.5 зображено стан правої нижньої кінцівки пацієнта на початковому рівні, де 1 -Варикозне-трансформована велика підшкірна вена; на фіг.6 - стан правої нижньої кінцівки цього ж пацієнта через 1 рік після операції, де 1 - облітерірован на гомілки велика підшкірна вена, 2 - збережений ствол великої підшкірної вени на стегні.
1. Віденський А.Н. Варикозна хвороба. - Л. Медицина, 1983. - 206 с.
2. Coleridge Smith P.D. // Microcirculation in venous disease. - Landes Bioscience, Austin, Texas, USA. - 234 p.
Спосіб лікування варикозної хвороби нижніх кінцівок при частковій клапанної недостатності великої підшкірної вени, що включає виділення і перетин початкового відділу великої підшкірної вени наперед від медіальної кісточки, заклад катетера в проксимальний кінець вени в антеградном напрямку, що відрізняється тим, що катетер вводять до колінного рівня і заповнюють ділянку великої підшкірної вени на гомілки склеропрепарата.