З диференціацією шкірних висипань педіатр стикається щодня, тому в цій статті наведені лише вирішальні диференційно-діагностичні ознаки без докладного опису морфології. Для диференціальної діагностики завжди необхідні дані анамнезу (захворювання серед оточуючих з урахуванням інкубаційного періоду, раніше перенесені захворювання, прийняті лікарські препарати, схильність до алергії), огляд (морфологія і характер розташування висипу) і, нарешті, картина крові, яка може бути дуже показовою при найбільш важливих дитячих захворюваннях, що протікають з висипом. Нерідко остаточний діагноз вдається поставити лише в перебіг захворювання.
Генералізована макулопапульозний висип
Як правило, слід швидко вирішувати, з ким із перерахованих захворювань ми маємо справу, так як інші діти можуть заразитися від хворого. Найважливіші допоміжні ознаки:
Корова висип не буває без супутньої інфекції верхніх дихальних шляхів (лише у вкрай рідкісних випадках висип може з'явитися раніше, ніж ознаки інфекції).
У всіх дітей з кором висип, найчастіше у вигляді плям Коплика, поєднується з кон'юнктивітом.
Корова висип завжди виникає спочатку за вухами.
При скарлатині ніколи не спостерігається інфекції верхніх дихальних шляхів. Для скарлатини характерна темно-червоне забарвлення язичка і піднебінних дужок, а також ангіна (точкова лакунарная). Нормальний стан зіва відзначається тільки при рановий скарлатині, але навколо інфікованої рани є яскрава гіперемія і висип. У дитини, який захворів на краснуху, навіть з типовою короподібного висипом, завжди добре самопочуття і немає катаральних явищ.
При краснусі майже завжди збільшені шийні лімфатичні вузли.
При всіх інших вірусних захворюваннях висип є лише супутнім ознакою основного захворювання, що протікає з лихоманкою і хоча при цьому мають місце характерні для кору виражені катаральні явища (може бути кілька менш виражені), спостерігається типова для вірусних захворювань картина крові. Отже, типова кір, скарлатина і краснуха не викликають діагностичних труднощів.
Морфологічно атипова висип і нехарактерне перебіг кору відзначаються у дітей, щеплених проти кору, при скарлатині - після лікування антибіотиками (особливо ампіциліном) і при краснусі, якщо дитина схильна до гиперергическим шкірних проявів. У подібних випадках встановити діагноз допомагає спостереження за перебігом хвороби.
Діагноз раптової екзантеми часто можна поставити морфологічно, тому враховують вік дитини (грудної або ранній), наявність або відсутність катаральних явищ, картину крові і характер змін температури (поява висипу лише після критичного падіння температури).
Інфекційна еритема (гостра інфекційна еритема). Може розвинутися в будь-якому віці. Для неї характерні гірляндоподобную вид, переважна локалізація на розгинальних (тильних) поверхнях кінцівок, еритематозний малюнок на щоках і на носі у вигляді метелика при відсутності продромальних явищ і задовільному загальному самопочутті.
При ряді алергічних висипів диференційний діагноз ставлять з працею. Морфологічно висип може виявитися тотожною екзантемі при всіх перерахованих інфекційних захворюваннях, що протікають з висипаннями. Далі картина крові не допомагає, так що при лікарської висипу і сироваткової хвороби правильна діагностика можлива тільки при точному і докладному анамнезі і виключення інших екзантематозних захворювань.
Токсична еритема новонароджених. Незважаючи на різноманітну морфологічну картину (від макулопапуллезние до крапивной і бульозної), її діагностують у зв'язку з обмеженим часом появи (4-6 тижнів після народження з максимумом частоти в 1-й тиждень життя). У диференційно-діагностичному відношенні треба виключити інфекції новонароджених, що протікають з тимчасовою висипом (токсоплазмоз, лістеріоз, цитомегалія). Це не становить труднощів, так як для токсичної еритеми характерні нормальна картина білої крові (хоча іноді може бути лейкопенія з еоізнофіліей), відсутність тромбоцитопенії, нормальні розміри селезінки і печінки. Навіть толчкообразное перебіг хвороби мало впливає на загальний стан дитини.
Кропив'янка. У дітей вона буває у вигляді пухирів в поєднанні з плоским набряком (набряк Квінке) або іншими алергічними проявами, наприклад гострим набряком гортані, бронхіальною астмою. гиперергическим ентеритом. Сильна реакція може бути у вигляді бульозних змін (бульозний алергія). Особливу форму кропив'янки є світлова віспа (луговий дерматит; кращий вік 2-5 років). Її діагностують з урахуванням анамнезу (контакт з травами і опромінення ультрафіолетовими променями) і в зв'язку з смугастим малюнком висипу. Діагностиці сонячної кропив'янки (кропив'яна і везикулезная висип, особливо на вухах і обличчі після перебування на сонці), яка спостерігається у дітей з чутливою шкірою, також допомагає анамнез. До цієї ж групи захворювань відносять і почесуху - тверді вузлики завбільшки з шпилькову головку, що викликають сильний свербіж.
У ранньому дитинстві кропив'янка часто протікає у вигляді дитячої почесухи з висипом, схожою на звичайну почесуху (ніколи не вражає голову, слизові оболонки і долоні). Розвивається толчкообразно. Для неї характерні розташовані глибоко в товщі шкіри бульбашки зі світло-червоним ореолом і дуже сильним свербінням.
Пігментна кропив'янка. При цьому захворюванні вже у немовляти виявляють різної величини вогнища блідо-коричневої пігментації на шкірі, які, що дуже характерно, при непорозумінь перетворюються в пухирі або, дуже рідко, в булли.
Акродінія. Поставити діагноз захворювання з огляду на його рідкості вельми важко. Якщо у грудного або маленьку дитину з'являється кореподобная або скарлатиноподобная висип і до цього приєднуються симптоми вегетативного роздратування (схильність до Профузний поту, рожеве забарвлення шкіри на кистях, стопах і носі - рожева хвороба), слід виключити акродінію як наслідок хронічного отруєння ртуттю. Для цього треба з'ясувати, чи є інші симптоми отруєння (поганий настрій, апатія, негативізм, м'язова гіпотонія, тахікардія і артеріальна гіпертензія, стоматит, помітне лущення шкіри на кистях і стопах, світлобоязнь).
Ексудативна багатоформова еритема. Цю еритему, незважаючи на поліморфні висипання, діагностують порівняно легко в зв'язку з переважною локалізацією на тильних поверхнях кистей рук і стоп. При важких формах вражені місця переходу шкіри в слизову оболонку рота, статевих органів і заднього проходу (плюріоріфіціальний ектодермоз, синдром Стівенса-Донсон). Дані анамнезу про прийнятих дитиною медикаментах, особливо сульфаніламідного ряду, при вірусних захворюваннях з високою температурою або при стрепококковой, стафілококової або микоплазменной інфекції полегшують діагностику.
Синдром Брандта. Характеризується плямистої, покритої лусочками висипом, яка групується спочатку в місцях переходу шкіри в слизову оболонку і поступово розповсюджується на інші ділянки тіла, а також рецидивуючим поносом.
Синдром Гланцманна-Рінікера. Летюча кропив'яна кореподобная висип з інтеркурентними пропасними станами, диспепсією, блювотою, резистентної до терапії молочницею.
Висип при захворюваннях сполучної тканини. Плямисті гіперергічні висипання, які з'являються при захворюваннях сполучної тканини, як правило, не представляють труднощі для диференціації в зв'язку з виразністю інших симптомів.
Вірусні екзантеми. Висип при перерахованих захворюваннях має діагностичне значення тільки у взаємозв'язку із загальною клінічною картиною. У цих випадках висип ніколи не буває провідним або специфічним симптомом, за винятком синдрому Джанотті-Крості, при якому на тлі інфекції з лихоманкою і поразкою лімфатичних вузлів тільки на обличчі (на щоках) і кінцівках раптово з'являються густо розташовані численні червоні папули.
Везикулезная симетрична генералізована екзантема
Диференціальна діагностика вітряної віспи, варіолоід (віспа у щеплених осіб) і натуральної віспи може виявитися важким.
Вітряна віспа. Відсутність предстадію, легке толчкообразное протягом, неодновременное поява висипу, маленькі однокамерні бульбашки з дуже топкою верхньої шкіркою, розташовані переважно на голові, в тому числі на її волохатих частини, на тулубі та кінцівках, незначне ураження слизових оболонок.
Варіолоід. На підставі клінічної картини варіолоід важко відрізнити від вітряної віспи. Зважаючи на небезпеку зараження нещеплених осіб слід підозрювати варіолоід у слабо лихоманить хворих з генералізованою, хоча і не рясної везикулезной висипом, особливо у дорослих і осіб, які приїхали з регіонів, де спостерігаються захворювання віспою. Слід пам'ятати, що варіолоід можуть захворіти лише особи з позитивною реакцією на щеплення (рубці!). У нещеплених розвивається легка форма віспи (мала віспа).
Віспа. Відзначається типовий важкий продромальний період з високою температурою, поганим самопочуттям, болями в спині і кінцівках. При цьому виявляється кореподобная, скарлатиноподобная або кропив'яний висип. При падінні температури вибухового виникає червона висипка, яка перетворюється в однакові бульбашки, починаючи з волосистої частини голови і обличчя, і вражає все слизові оболонки. Характерні виражене ураження слизових оболонок і значно товстіша, ніж при вітряної віспи, верхня шкірка бульбашки, втиснута в центрі (оспенний пупок).
Генералізована вакцинальна хвороба, наступна за вакцинацією проти віспи, не представляє діагностичних труднощів.
Дитяча почесуха. У маленьких дітей захворювання не завжди вдається відрізнити від стертою форми вітряної віспи. Характерні восковидні вузлики розміром від просяного до чечевідного зерна, оточені вузьким еритематозним оточенням, які дуже часто висипають у великій кількості толчкообразно, але ніколи не вражають волосяну частину голови, обличчя і долоні. Частина цих сильно зудять папул (дитяча кропив'янка) не розвивається до стадії бульбашки. Самі бульбашки не так легко лопаються, як при вітряної віспи, оскільки лежать значно глибше в епідермісі. Певного малюнка розподілу висип не має, по іноді еффлоресценцій розташована сегментами, як при оперізуючий лишай.
Простий герпес. Герпетичну ангіну і афтознийстоматит, що поширюється на підборіддя і обличчя, діагностують легко. Неураженими залишаються очі, статеві органи і задній прохід, що свідчить проти плюріоріфіціального ектодерматоза. Діагностичні труднощі можуть викликати обмежені рецидивні герпетичні висипання на губах, в кутах рота і навколо ніздрів у дітей старшого віку, при яких також може мати місце бактеріальна суперінфекція тим же збудником, який викликає афтознийстоматит.
Епідемічний стоматит. У рідкісних випадках інфікування людини зараження відбувається шляхом прямої інокуляції. На цьому місці утворюється первинна афта, після чого слід гарячковий продромальний період і лише потім бурхливо висипають вторинні афти в роті, у ніздрів, на кистях рук, рідше на кон'юнктиві очей і геніталіях. Наявність продроми, сильний біль, помітне навіть на око збільшення регіонарних лімфатичних вузлів і поєднання з шлунково-кишкової симптоматикою полегшують постановку діагнозу захворювання, яке необхідно диференціювати з плюріоріфіціальним ектодерматозом. Діагноз підтверджується присутністю специфічних антитіл.
Пухирчатка новонароджених. Диференціальна діагностика пухирчатки новонароджених, сифілітичної пухирчатки і ексфоліативного дерматиту буває утруднена. При сифілісі вражені переважно долоні і підошви і завжди є інші симптоми. При пухирчатці новонароджених (пемфігус) бульбашки розташовані по всьому тілу, концентруються в паху і на нижній частині живота, але ізольоване ураження долонь і підошов ніколи не спостерігається. Ексфоліативнийдерматит Ріттера схожий з синдромом Лайєлла у дітей старшого віку. Істотно наявність позитивного феномена Нікольського. Крім того, як і при пухирчатці новонароджених, збудником є стафілокок.
Синдром Лайєлла. Для цього синдрому, який може розвинутися в будь-якому віці, характерно блискавичне поширення крупнопятнистой дерматиту з позитивним феноменом Нікольського. Потім з'являються бульбашки, що утворюють масивні вогнища ураження - класична картина гострого токсичного комбустіформного епідермоліз, подібна до такої великого опіку шкіри окропом.
Бульозний спадковий епідермоліз. Захворювання проявляється вже у новонароджених утворенням пухирів, причому характерні залежність від механічних пошкоджень при негативному феномен Нікольського і утворення рубців після загоєння, а також ураження нігтів.
Бульозний порфіриновий дерматоз. На тлі хронічної порфірії також може з'явитися бульозні дерматози. Характерно бурхливий висипання поліморфних бульбашок при впливі світла або фізичного подразнення. Бульбашки перетворюються на виразки, покриваються кіркою і потім заживають з утворенням слабо пігментованого рубця. У ранньому дитячому віці захворювання проявляється дуже рідко, що ускладнює діагностику. Характерно червоне забарвлення сечі при її стоянні.
Синдром Блоха-Сульцбергера. Синдром Блоха-Сульцбергера зустрічають досить часто навіть у грудному віці. Характерні папуловезикульозний, іноді хрипи висипання і пігментація на бічних поверхнях тулуба, симетрично спадаючі в напрямку до середньої лінії. Відзначаються порушення розвитку волосся і нігтів, гіпоплазія зубів і зсув пігменту в очному дні, що підтверджує діагноз.
Жіночий журнал www.BlackPantera.ru: Г. Евербек