Тромбоемболічні ускладнення інфаркту міокарда - клініка, діагностика
Тромбоемболічні ускладнення при інфарктах міокарду зустрічаються тим частіше, чим пізніше починається тромболітична, антикоагулянтная і антиагрегантная терапія, або якщо вона проводиться недостатньо інтенсивно. Тромбоемболічні ускладнення виникають частіше при великих трансмуральних інфарктах міокарду, коли тромби утворюються в порожнині лівого шлуночка на прилеглих до некротической зоні ділянках ендокарда.
Розвитку зазначених ускладнень сприяють виражена застійна серцева недостатність, порушення в системі згортання і антісвертивающей системах, різке зниження артеріального тиску, кардіогенний шок, застосування надмірних доз потужних діуретичних засобів. Тромбоемболії при інфарктах міокарду можуть виникати в артерії головного мозку, рідше - внутрішніх органів, кінцівок або в систему легеневих артерій, особливо при тромбофлебіті вен нижніх кінцівок, малого тазу, миготливої аритмії і інфарктах правого шлуночка. Остання локалізація в цьому сенсі найбільш небезпечна.
Першими симптомами ураження кінцівок при емболії зазвичай є раптові або поступово наростаючі болі, оніміння, похолодання і поколювання в кінцівках, в зоні ураження. Об'єктивні дані полягають у відсутності пульсації в артеріях дистальніше місця оклюзії, шкірні покриви в цій області холодні, бліді або покриті синюватими плямами, може знижуватися чутливість аж до повної анестезії.
У деяких випадках виникає м'язовий спазм або параліч. Поверхневі вени коллабірованних. Пізніше на шкірі можуть з'являтися бульбашки, вогнища некрозу і навіть гангрена.
Емболії в області клубової артерії більш небезпечні, ніж периферичні. Особливо небезпечні поєднання такої емболії з множинними периферичними емболії або з ураженням каротидної артерії. Якщо уражаються всі три зазначені області, смертність сягає 100%. Емболії у хворих на інфаркт міокарда, що поєднуються з гіпертензією, мають гірший прогноз, ніж при ревматичних ураженнях серця.
Крім тромбоемболії інфаркт міокарда може ускладнюватися артеріачьним тромбозом, коли тромб, будучи міцно фіксований до стінки артерії, не переноситься з потоком крові, а, збільшуючись, порушує кровообіг в даному місці, в відповідних органах і тканинах. Гострі артеріальні тромбози зазвичай виникають в звужених артеріях внаслідок атеросклеротичних змін в артеріальній стінці.
Струм крові в звужених місцях порушується, виразки поверхні атеросклеротичної бляшки, що виступає в просвіт судини, активізує систему згортання, що може викликати швидкий розвиток тромбу і гостру, раптову повну оклюзію в звуженому сегменті артерії. Тромбоз може прогресувати, поширюватися вгору або вниз по ділянках артерій, де кровотік до цього був не порушений або мало змінений, а артерії були вражені менше.
Зазвичай цей процес спрямований до проксимальним гілкам артерій або в одну або кілька дрібніших дистальних артерій. Тромбоз може посилюватися в місцях, де потік крові змінюється, розділяється і зміщується атеросклеротичної бляшкою, яка блокує просвіт судини. Розвитку артеріального тромбозу можуть сприяти різке падіння артеріального тиску або виникнення серцевої недостатності. Полицитемия і дегідратація, як і повторні артеріальні пункції, також збільшують ймовірність таких тромбозів.
Місцеві прояви при тромбозі в кінцівках дуже схожі з тими, які спостерігаються при артеріальній емболії. У процесі диференціації слід враховувати, що якщо є прояви прогресуючої артеріальної оклюзії в інших областях, особливо в протилежних кінцівках (шуми, відсутність пульсації, вторинні зміни), то це не характерно для тромбоемболії. Таке ж значення має наявність в анамнезі симптомів переміжної кульгавості.
Наявність же в даний час або в недавньому минулому епізодів передсердної фібриляції або вираженій серцевій недостатності. супутнього ревматичного ураження серця, більше говорить про ймовірності тромбоемболії, ніж місцевого артеріального тромбозу. У всіх випадках, коли є сумніви в постановці діагнозу, показані невідкладна артериография і консультація судинного хірурга.
Якщо виникає емболія або тромбоз. особливо в кінцівках, і з початку захворювання пройшло не більше 4-6 ч, майже завжди ставиться питання про термінову емболектоміі. Зрідка операція може проводитися і в більш пізні терміни, якщо в тканинах зберігаються ознаки життєздатності. З самого початку уражені кінцівки треба укласти на нежорстку поверхню і прикрити м'яким постільною білизною. Вони повинні знаходитися в кілька приспущені або горизонтальному положенні.
Не слід прикладати до них ні тепла, ні холоду. Крім того, як тільки встановлено діагноз або є підозра на емболію (або тромбоз), необхідно терміново вводити гепарин (початкова доза 5000-10 000 ОД, внутрішньовенно). Введення гепарину триває до початку оперативного лікування. При наявності тромбозу в ті ж терміни успішною може бути фибринолитическая терапія.
У будь-якому випадку, частота розвитку як тромбоемболії. так і гострих артеріальних тромбозів у хворих на інфаркт міокарда істотно знижується в результаті адекватної тромболітичної, антикоагулянтної та антиагрегантної терапії.