Тромбоемболічні ускладнення інфаркту міокарда. Тромбоемболії при інфаркті міокарда.
Тромбоемболічні ускладнення (системні тромбоемболії) зустрічаються рідко (у 4% хворих, частіше з великим переднім ІМ, обтяженим СН), тоді як освіта пристінкового тромбу в ЛШ відзначається у 20-50%. На розтині у половини хворих ІМ знаходять тромбоемболії. Отже, вони часто протікають безсимптомно, обумовлюють 15% летальності в перші 7 днів ІМ. Зазвичай тромбози виникає в перший тиждень ІМ, а велика частина тромбоемболії - протягом перших 2-3 місяців. Зона ІМ прямо пов'язана з ризиком тромбоемболії.
ФР тромбоемболії. гиперкоагуляция, наявність пристінкового тромбу в зоні ІМ або тромбу в вушку лівого передсердя, тромбофлебіти ніг, тривалий постільний режим.
Тромбоемболічні ускладнення при ІМ можна розділити на чотири види:
• периферичний венозний тромбоз і ТЕЛА;
• пристінкові (муральние) тромби в зоні субендокардіального ІМ (зазвичай їх можна виявити в перші 10 днів, навіть вже через 36 год; виникають у 20-40% хворих з переднім ІМ і, як правило, добре видно на ЕхоКГ) або аневризми з подальшою потенційною небезпекою системної артеріальної емболізації;
• прогресування тромбозу коронарних артерій і ІМ (його поширення) або тромбозу судин кінцівок;
• повторна закупорка коронарної артерії після успішного тромболізису.
При ІМ емболії виникають частіше в системі легеневої артерії на тлі наявних тромбофлебіту ніг (з подальшими венозними емболії) внаслідок тривалого постільного режиму і фонової ФП. Так, тромбоз глибоких вен гомілок відзначається у третини хворих на ІМ і набагато частіше у осіб старше 70 років з наявністю ХСН, варикозу ніг і гіперкоагуляції. Рідше можуть виникати ТЕЛА при ІМ ПШ. Невеликі ТЕЛА відзначаються у 20% хворих на ІМ на секції. Масивні ТЕЛА відповідальні в 10% випадків за летальність при ІМ. Зазвичай ТЕЛА дрібних гілок в клініці не діагностується. Іноді на ЕКГ з'являються ознаки ОЛС, а на рентгенограмі легенів - різноманітна інфільтрація і підвищення купола діафрагми на боці ураження.
Дещо рідше (в 5-10% випадків) емболії з пристінкових тромбів ЛШ (особливо при передньому ІМ) виникають в системі кровообігу великого кола (за зменшенням частоті): ниркові артерії -> артерії селезінки - "артерії мозку -> артерії нижніх кінцівок. Ці тромбоемболічні ускладнення зазвичай виникають в перші 10 днів ІМ, їх важко розпізнати.
Симптоматика залежить від місця тромбоемболії (тромбозу). Так, при емболії в судини нирок з'являється тріада: сильні, але не иррадиирующие болю в животі або попереку (кілька годин), підвищення артеріального тиску, сечовий синдром (мікрогематурія, лейкоцитурія і білок; можуть бути і олігурія, азотемія). Незабаром слідом за болями в попереку може з'явитися лихоманка. При тромбоемболії в мезентеріальні судини виникають ознаки «гострого живота»: сильна, розлита біль невизначеної локалізації, різке здуття живота, кривавий пронос і парез кишечника (симптоми перитоніту). Пізніше розвивається клінічна картина кишкової непрохідності і симптоматика наростаючої інтоксикації.
Прояви ураження артерій мозку можуть бути різні: від легких неврологічних до набряку мозку з порушенням свідомості і блювотою. При емболії артерій нижніх кінцівок виникають: наростаюча сильний біль в нозі, мармуровість шкіри, похолодання ніг, зниження їх чутливості, зникнення пульсу на стегновій артерії. Якщо кровообіг не відновлюється, то на шкірі з'являються пухирі, осередки некрозу. Пізніше розвивається гангрена кінцівки.
Лікування тромбоемболії. Лікування емболії зводиться до негайного призначенням внутрішньовенно струменево гепарину - 5000-10 000 ОД, потім внутрішньовенно крапельно, постійно з початковою швидкістю 1000 ОД / год (до 30 000 ОД / добу) під контролем АЧТЧ, яке повинно підвищитися в 2 рази в порівнянні з вихідним рівнем (до 50-65 с). Показання до повній дозі антикоагулянтів при ІМ: наявність ТЕЛА або системних емболії в анамнезі; активний венозний тромбоз; великі розміри серця; наявність пристінкових тромбів; ХСН; ФП; ожиріння; виражений варикоз ніг. Після 5-10 днів внутрішньовенного введення гепарину призначають орально варфарин протягом 3-6 місяців (хворим з видимими муральнимі тромбами, особливо якщо вони мобільні, або тим, у кого вже були епізоди емболії).
Для профілактики артеріальних тромбоемболії всім хворим ІМ призначають аспірин (тиклопідин).