історичні аспекти
Перші хірургічні операції, використовувані при лікуванні епілептичних припадків. були зроблені ще в XIX столітті Horsley, 1886 (цит. за А.Л. Поленову, 1943), який запропонував операцію, яка полягала в висічення частини передньої центральної звивини на стороні, протилежної судом джексоновского типу. Операція завжди супроводжувалася виникненням глибокого геміпарезу. З кінця ХІХ століття (Рейн Ф.А. 1897) і до тридцятих років XX століття оперативні втручання з метою усунення епілептичних припадків виконувалися хірургами переважно при наслідки травматичних пошкоджень мозку (Taylor J. 1958) і при епілептичних припадках, обумовлених пухлинами головного мозку.
А.С. Тауберг (1898) наводить дані про хірургічне лікування епілептичних припадків, пов'язаних з утворенням оболочечно-мозкового рубця при травмах мозку. В.А. Муратов (1900) вважав показаним хірургічне лікування епілепсії в тих випадках, де є чіткі осередкові симптоми і судоми джексоновского типу. С.Л. Тимофєєв (1913) і Л.І. Пуссепа (1919) змогли повідомити про віддалені результати хірургічного лікування хворих з приводу джексоновской епілепсії. а на 16-му Всеукраїнському з'їзді хірургів В.Н. Розанов (1925) і Я.М. Брускин (1933) виступили з доповідями, підбиваючи підсумки хірургічного лікування травматичної епілепсії методом висічення мозкового рубця.
Представляють історичний інтерес оперативні втручання у вигляді перев'язки хребетних артерій, висічення шийних симпатичних вузлів, денервации каротидного синуса, операції на надниркових залозах, що застосовувалися для лікування генуинной епілепсії. Хоча в окремих роботах повідомлялося про позитивні результати такого роду операцій (Абражанов А.А. 1909; Коротнев Н.І. та ін. 1914), проте далеко не у всіх випадках при хірургічному лікуванні були досягнуті позитивні результати. На думку Е.С. Борішпольская (1927), це пояснювалося тим, що через відсутність методів точної діагностики вогнище не був повністю знищений. Навіть уже в 1936 році П.І. Емдін вважав, що «. говорити про хірургічному методі лікування генуинной епілепсії поки передчасно. Хірургічний метод може мати місце в тій області, яка зрозуміла з точки зору патогенезу і топіки, бо хірургія впливає на вогнище, на вузловий пункт. Не всі, що «Джексон», є матеріалом для хірургічного втручання »(Емдін П.І. 1936).
Трохи іншої точки зору дотримувався Ю.В. Коновалов (1937). Він вважав, що для нейрохірурга необхідно проводити чітку грань між епілепсією загальної і фокальній. На його думку, слід в кожному припадку шукати фокальний компонент у формі аури або особливостей перебігу нападів. Це повинно служити напрямних моментом в топічної діагностики для визначення показань до хірургічного лікування. Ю.В. Коновалов і М.М. Бурденко були прихильниками раннього хірургічного втручання при фокальних формах епілепсії.
Успіхи в хірургічному лікуванні епілепсії в США до 1975 року були зареєстровані в ряді документів (Gastaut H. et al. 1954; Penfield W. 1954; Baldwin M. et al. 1958; Purpura DP. 1975). Однак в той час не існувало чітких критеріїв обсягу резекції епілептичного вогнища. Існуючі раніше операції з часткового видалення ділянок мозку виконувалися на підставі вивчення психологічних тестів до операції. В основному це використовувалося при резекції скроневої частки при епілепсії. У той же час велике значення отримали різні тести, які дозволяли виявити функціональний вогнищевий дефіцит (Engel J.Jr. et al. 1981) при появі раптових нападів подібних епілептичних припадків, що могло призвести до неправильної локалізації процесу за даними ЕЕГ. Хірургічне лікування в минулі роки рекомендувалося в основному пацієнтам з добре визначеним клінічно і за допомогою ЕЕГ вогнищевим ураженням. Удосконалення діагностики дозволило визначити локалізовані епілептогенного зони у пацієнтів, які мали двосторонні зміни на ЕЕГ (Engel J.Jr. 1983; So N. et al. 1989). Для їх локалізації доводиться використовувати інвазивні методи - імплантацію екстрацеребральних електродів. Дані методи дослідження підняли питання, що стосуються того, як повинні застосовуватися неінвазивні методи обстеження для диференціальної діагностики неепілептичних нападів, а також для вирішення питання про обсяг резекції під час хірургічного лікування епілепсії без використання додаткових інвазивних методів обстеження, що проводяться під час операції.
Перша міжнародна конференція з хірургічного лікування епілепсії в Америці була проведена в 1986 р (Engel J.Jr. 1987). Ця конференція була орієнтована на вибір існуючих діагностичних підходів і хірургічних методів лікування і демонструвала те, як програми хірургічного втручання, використовувані для видалення епілептичних вогнищ, впливають на функцію головного мозку (Engel J.Jr. 1987; 1989).
Хірургія фокальній епілепсії
Гемісферектоміі при лікуванні фокальній епілепсії
Каллозотомія при лікуванні епілепсії
Використання інтрацеребральних електродів в діагностиці епілепсії
Проте, до теперішнього часу залишається невирішеним питання про шляхи поширення епілептичних розрядів з глибинних відділів головного мозку. Ще в повідомленнях М.А. Brazier (1972) зазначено, що внаслідок патологічних змін в синаптическом апараті заздалегідь передбачити можливі напрямки поширення епілептичної активності часто буває неможливо. Вирішення цього питання представляє значні труднощі ще й тому, що не виключена досить висока ймовірність ефаптіческую проведення розрядів (Чирков В.Д. 1973). Відповідно до думки R. Cooper (1965), епілептична активність буде реєструватися в поверхневих відділах мозку тільки за умови залучення в синхронну активність області площею не менше 6 см2. У той же час відомо, що мінімальний діаметр епілептогенного вогнища в зоровому горбі людини лежить в межах від 0,5 до 3 мм, що порівнянно з обсягом мозкової тканини в 0,3 - 21,2 мм 3 (Панченко П.М. та ін. 1983). Амплітуда розряду, що виник в цій області, залежить не стільки від її абсолютних розмірів, скільки від ступеня синхронізації мембранних процесів в загальній популяції нейронів фокуса (Prince D.A. 1968). Накопичений в цьому напрямку досвід дозволяє сформулювати концепцію, згідно з якою розвиток епілепсії являє послідовний ланцюг подій, що включає стадії епілептізаціі нейронів, епілептичного фокусу, епілептичної системи і епілептичного мозку (Степанова Т.С. Грачов К.В. 1971, 1976). У зв'язку з цим стає очевидним, що відкриті, часто обмежені в обсязі хірургічні втручання найбільш прийнятні на стадії існування тільки епілептичного фокусу, а на наступних більш пізніх стадіях захворювання класичну краніотомії вже слід доповнювати проведенням стереотаксичних операцій. Більш того, якщо епілептична система включає кілька фокусів, розташованих в протилежних півкулях, стереотаксичне втручання є єдино можливим методом хірургічного лікування.
Стереотаксичні методи деструкції провідних шляхів епілептичної системи
Поряд з редукцією епілептичних припадків у багатьох хворих після одно- або двосторонньої деструкції мигдалеподібних ядер відзначається зменшення клінічної вираженості психічних порушень, що виявляються насамперед у формі емоційних розладів (Панченко П.М. та ін. 1975; Сигуа О.А. Чхенкелі С.А . 1976; Сараджішвілі П.М. Геладзе Т.Ш. 1977; Chitanondh H. 1966; Heinburger FR et al. 1966). Ми не зустріли в доступній літературі вказівок на розвиток синдрому Клювера-Бюсі у хворих з двосторонніми стереотаксичні деструкції мигдалеподібних ядер, в той час як після білатеральної передньої скроневої лобектомія поява цього синдрому є частим ускладненням.
При екстратемпоральной локалізації епілептичних фокусів найбільш широкого поширення набули стереотаксичні втручання на вертикально орієнтованих проводять системах. В роботі S. Kalinaraman et al. (1970) обговорюються результати стереотаксичної деструкції медіальних відділів заднього стегна внутрішньої капсули у хворих з генералізованими судорожними припадками. З 8 оперованих у 4 (50%) у віддаленому післяопераційному періоді, досягається 5 років, відзначено було істотне зниження частоти повторення нападів, і це спостерігалося незважаючи на те, що на ЕЕГ за даний період не було виявлено будь-яких ознак редукції епілептичної активності.
З представлених в цьому огляді фактів стає очевидним прагнення до широкого використання стереотаксического методу для хірургічного лікування епілепсії. Дану тенденцію можна пояснити багатьма причинами і в тому числі виключно низькою кількістю ускладнень, що виникають під час і після стереотаксического втручання. Не викликає сумнівів і те обставина, що вивчення біоелектричної активності головного мозку за допомогою глибинних електродів часто є єдиним і найбільш оптимальним методом уточнення кола структур, які підлягають стереотаксической деструкції. При цьому необхідно підкреслити, що застосовувати цей метод слід виключно в інтересах хворого і тільки в тих випадках, коли є тверді свідчення для хірургічного лікування епілепсії. Стереотаксическая деструкція структур одностороннього епілептичного фокусу може бути використана в якості першого етапу хірургії епілепсії. У деяких хворих вже на цьому етапі слід очікувати стійкого поліпшення стану внаслідок значного зниження рівня епілептичної активності. Проте, при наявності в подальшому відповідних показань попереднє стереотаксичне втручання не виключає проведення в якості другого етапу класичної краніотомії з розширеною резекцією структур, що входять в епілептичний фокус.
Цілком ймовірно, що у хворих з множинними епілептичними фокусами стереотаксичні операції є єдиною можливою методом хірургічного лікування. Поєднані деструкції різних ланок складної епілептичної системи створюють сприятливі умови для її подальшого розпаду. Підвищення судомного порога головного мозку, що виникає після проведення лікувальних деструкцій, також є надзвичайно важливим в клінічному відношенні, так як дозволяє знизити дозу протисудомних препаратів і тим самим зменшити ризик розвитку побічних лікарських ускладнень.
Історія розвитку стереотаксической нейрохірургії на Уралі
Починаючи з 1963 року в клініці нервових хвороб і нейрохірургії Свердловського медичного інституту під керівництвом Заслуженого діяча науки РРФСР професора Д.Г. Шефера було розпочато планомірне вивчення питань хірургічного лікування епілепсії. Розвиток функціональної і стереотаксичної нейрохірургії безпосереднім чином пов'язано з хірургічним лікуванням цього захворювання. Перша серія операцій була проведена за допомогою стереоенцефалотома полегшеного типу (перший тип по Р.М. Мещерському). Конструктивні особливості цієї моделі представляли собою модифікацію стереотаксического апарату Fairman (1959) з фіксуючим пристроєм для голови, описаним Л.Н. Нестеровим та ін. (1977). В цей же час почали використовувати стереотаксичні операції для лікування хворих паркінсонізмом і ДЦП (Стариков А.С. 1978).
Е.В. Івановим в 1968 р був сконструйований стереотаксичний апарат, в якому використані принципи стереотаксической системи Talairach. Цей апарат забезпечував можливість горизонтального підходу і безпечне потрапляння електрода в усі структури скроневої частки.