Незважаючи на успіхи сучасної медицини. остеомієліт по частоті і тяжкості. кількості ускладнень і рецидивів залишається найбільш поширеним і важким захворюванням опорно-рухового апарату людини. Це пов'язано зі значним зростанням числа постраждалих в дорожньо-транспортних пригодах і у військових конфліктах, з тенденцією до обваження ушкоджень, з ятрогенними дефектами діагностики і лікування, зі змінами мікрофлори. здатної викликати нагноєння, і з несприятливими факторами, що впливають на імунну систему. Наприклад, тільки в США серед госпіталізованих хворі з інфекцією кісток і суглобів за останні 30 років стабільно становить 1% (Perron A.D. з співавт.
В даний час, як в нашій країні, так і більшості розвинених країн світу, відсутні єдині спеціалізовані центри, де б концентрувалися хворі остеомієліт в будь-яких його проявах (гематогенний або травматичний), які вимагають уваги фахівців з гнійної хірургії, травматології, ортопедії, пластичної хірургії і реабілітації. Всі вищевикладені факти змусили нас знову повернутися до проблем удосконалення хірургічного лікування різних видів остеомієліту і методів оцінки його результатів.
МЕТА ДОСЛІДЖЕННЯ Підвищення ефективності лікування хворих на остеомієліт довгих кісток на основі застосування сучасних методів його діагностики та удосконалення методів хірургічного лікування в залежності від характеру, обсягу і тяжкості гнійно-некротичного процесу.
1. Оптимізувати процеси комплексної інструментальної діагностики остеомієліту та його ускладнень в залежності від клінічних проявів захворювання.
2. Розробити основні принципи лікування хворих на остеомієліт довгих кісток залежно від характеру, обсягу, локалізації та тяжкості ураження.
3. Визначити параметри диференційованого підходу до хірургічного лікування хворих на остеомієліт довгих кісток і вдосконалити їх в залежності від клініко-анатомічної форми остеомієліту.
4. Обгрунтувати клінічні критерії для використання костнопластіческой трепанації довгої кістки - операції «саквояж», дати рекомендації щодо технічних аспектів її проведення, а також визначити показання і протипоказання.
5. Оцінити ефективність різних методів хірургічного лікування хворих на остеомієліт довгих кісток залежно від характеру ураження на основі вивчення їх найближчих та віддалених результатів.
6. Обгрунтувати доцільність використання ранніх реконструктивно-відновлювальних операцій у хворих на остеомієліт при великих пошкодженнях кісток і м'яких тканин кінцівки.
НАУКОВА НОВИЗНА РОБОТИ Доведено, що тактика лікування хворих на остеомієліт залежить від достовірно оціненого обсягу ураження кістки і м'яких тканин. що можливо лише при використанні сучасних методів діагностики.
Запропоновано робоча класифікації остеомієліту, яка визначає діагностичну та лікувальну тактику.
Виділено 4 клініко-анатомічні форми остеомієліту довгих кісток - мозковий. поверхневий, вогнищевий і дифузний, що дозволяє стандартизувати клінічні спостереження і методи хірургічного лікування.
Розроблено алгоритм діагностики і хірургічного лікування, встановлені оптимальні терміни, послідовність і комбінації хірургічних операцій у хворих на остеомієліт довгих кісток залежно від запропонованої класифікації.
Вперше розроблено та обґрунтовано технічні аспекти костнопластіческой трепанації довгої кістки (операція "саквояж"), доведена її ефективність, а також визначено показання до неї.
На великій кількості спостережень проведена оцінка найближчих і віддалених результатів лікування хворих на остеомієліт довгих кісток залежно від клініко-анатомічної форми захворювання, а також вивчено якість життя пацієнтів.
Практична значущість роботи Радикальна хірургічна обробка дозволяє проводити ранні реконструктивно-відновлювальні операції у хворих на остеомієліт довгих кісток.
Поділ клінічного перебігу остеомієліту довгих кісток на 4 клініко-анатомічні форми - мозковий, поверхневий, вогнищевий і дифузний - полегшує стандартизацію клінічних спостережень і допомагає вибрати оптимальну тактику лікування.
Діагностичний комплекс пріоритетних і уточнюючих методів обстеження та динамічної оцінки ефективності лікування хворих на остеомієліт довгих кісток дозволяє оптимізувати хірургічну тактику і визначити конкретні показання до виконання того чи іншого виду операцій.
При застосуванні костнопластіческой трепанації довгої кістки або операції "саквояж", яка є операцією вибору у хворих медулярний остеомієліт, забезпечується оптимальний доступ до уражених структурам кістковомозковою порожнини і збільшується радикалізм хірургічної обробки. При цьому практично не утворюються додаткові дефекти тканин.
Використання сучасних методів діагностики і удосконалення методів хірургічного лікування в спеціалізованому стаціонарі дозволяє поліпшити результати лікування, а також забезпечити високу якість життя пацієнтів остеомієліт довгих кісток.
Основні положення, що виносяться на захист 1. Сучасний діагностичний комплекс при остеомієліті повинен включати пріоритетні - рентгенографію. комп'ютерну томографію, ультразвукову діагностику, а також бактеріологічні. морфологічні та цитологічні дослідження і уточнюючі методи обстеження (які проводяться за показаннями) - магнітно-резонансну томографію, сцинтиграфію, ангіографію. а також визначення транскутанного напруги газів крові. газожидкостную хроматографію та імунологічні дослідження. Такий підхід до діагностики дозволяє отримати найбільш повну інформацію про характер і обсязі поразки кістки і навколишніх м'яких тканин для вироблення оптимальної хірургічної тактики. Найбільшою діагностичної цінністю мають традиційна рентгенографія і комп'ютерна томографія.
2. Хірургічна тактика при лікуванні остеомієліту довгих кісток, в першу чергу, залежить від клініко-анатомічної форми захворювання, його тяжкості і локалізації.
3. Основний і визначальною в комплексі консервативних заходів при лікуванні хворих на остеомієліт є антибактеріальна терапія. Однак при хронічній стадії захворювання застосування антибіотиків не ефективно без хірургічного лікування. Планове призначення антибактеріальних препаратів повинно бути засноване на результатах розгорнутого бактеріологічного дослідження матеріалу з кістки і м'яких тканин, отриманого при біопсії або під час хірургічної обробки. При загостренні запального процесу антибактеріальні препарати призначається емпірично з урахуванням клінічної ситуації. Терміни проведення антибактеріальної терапії залежать від тяжкості, клініко-анатомічної форми захворювання, характеру проведених операцій і варіюють від 2 до 6 тижнів.
4. кістковопластичними трепанація є ефективним оперативним посібником при медуллярном остеомієліті, яка забезпечує оптимальний доступ до костномозговая каналу і радикалізм хірургічної обробки. Важливо, що при доступі до вогнища ураження не видаляється на великій відстані здорова кістка, що характерно для традиційно застосовуваних методів хірургічного лікування.
5. Для успішного лікування остеомієліту потрібно радикальна операція. Нерідко для досягнення позитивного результату необхідні повторні хірургічні втручання. Рецидив - не тотожний негативного результату лікування, це прояв захворювання.
6. Застосування обґрунтованих операцій при різних клініко-анатомічних формах остеомієліту забезпечує стійку ремісію або лікування, а також високу якість життя пацієнтів.
СТРУКТУРА І ОБСЯГ ДИСЕРТАЦІЇ Дисертація викладена на 194 аркуші машинописного тексту. Складається зі вступу, 6 розділів, висновків, висновків і практичних рекомендацій. Текст ілюстрований 86 фотографіями, 14 таблицями і 1 рисунком. Список використаної літератури включає в себе 270 джерел (89 вітчизняних та 181 зарубіжних публікацій).
Висновок дисертації по темі "Хірургія", Борисов, Ігор Вікторович
1. Комплекс сучасної діагностики остеомієліту включає в себе пріоритетні і уточнюючі (які проводяться за показаннями) методи обстеження. До пріоритетних методів належать рентгенографія. комп'ютерна томографія, УЗД, бактеріологічні, морфологічні та цитологічні дослідження. У уточнюючі методи входять магнітно-резонансна томографія. сцинтиграфія, ангіографія, а також визначення транскутанного напруги газів крові, газорідинна хроматографія та імунологічні дослідження. Комп'ютерна томографія є найбільш інформативним і широким за діапазоном методом дослідження. Пропонований комплекс дозволяє визначити обсяг ураження і тактику лікування.
2. Лікування остеомієліту - процес тривалий, багатоетапний, який залежить від тяжкості. локалізації та клініко-анатомічної форми захворювання. Хірургічне лікування остеомієліту можна віднести до розряду реконструктивно-пластичної хірургії. так як після видалення гнійно-некротичного вогнища виникає необхідність проведення творчої частини - відновлення дефектів м'яких тканин і кісток.
3. Підрозділ остеомієліту довгих кісток на клініко-анатомічні форми дозволяє розподілити і стандартизувати клінічні спостереження за топографо-анатомічним параметрам, упорядкувати хірургічну тактику і порівняти ефективність різних видів оперативних втручань.
4. При лікуванні хворих медулярний остеомієліт показана трепанація кістки з подальшим дренуванням. тампонуванням або міопластікой. Трепанація за типом "саквояж" забезпечує оптимальний доступ до уражених структурам кістковомозковою порожнини, при цьому практично не утворюючи додаткових дефектів тканин.
5. При поверхневому остеомієліті показано пластичне закриття добре кровозабезпечується ділянок кістки м'якими тканинами.
6. Хірургічне лікування хворих вогнищевим остеомієліт включає хірургічну обробку гнійно-некротичного вогнища з наступним заміщенням кісткової порожнини васкуляризованими клаптями (м'язова пластика). При відсутності трепанационного дефектів можлива кістковопластичними трепанація.
7. Дифузний остеомієліт поєднує в собі ознаки попередніх трьох форм. Кость при цій формі остеомієліту биомеханически нестійка, що вимагає зовнішньої фіксації. При цій формі доцільні сегментарная резекція кістки і заміщення утворилися дефектів кісток методом Ілізарова або пересадкою комплексів тканин з використанням мікросудинної техніки. При наявності стабільних заглибних фіксаторів. при ефективній санації і дренуванні вогнища запалення, можливо їх збереження до зрощення перелому. Подальше лікування остеомієліту проводиться вже при переході в осередкову або мозкову клініко-анатомічну форму.
8. Вивчення віддалених результатів у 271 (77,7%) пацієнтів в терміни від 12 до 176 місяців показало, що при проведенні умовно радикальних операцій у хворих медулярний остеомієліт рецидиви захворювання відзначені в 23,3%, при поверхневому - 14,2% і при очаговом - 16,1%. При проведенні радикальних втручань у пацієнтів дифузним остеомієлітом рецидиви склали 6,4%.
9. Оцінка якості життя хворих на остеомієліт, поряд з клин нефункціональними даними, дозволяє об'єктивно оцінити ефективність проведеного лікування. При медуллярном остеомієліті якість життя позитивно охарактеризували 96%, поверхневому остеомієліті - 93%, очаговом остеомієліті - 94%, дифузному остеомієліті - 96% пацієнтів.
1. Лікування хворих на остеомієліт, незалежно від локалізації. має проводитися в спеціалізованих стаціонарах. де є підготовлений медичний персонал, який володіє навичками гнійної. пластичної хірургії, а також травматології та ортопедії, антибактеріальної хіміотерапії. Таке відділення повинно мати сучасної мікробіологічної лабораторії та відповідними можливостями променевої діагностики (КТ, МРТ, УЗД, ангіографія та ін.).
2. Променева діагностика остеомієліту комплексна, проте доцільність застосування різних її методів визначається тільки після проведення звичайної рентгенографії та комп'ютерної томографії.
3. Остеомієліт довгих кісток, особливо дифузний - небезпечне для життя захворювання, яке може приводити до серйозних ускладнень. аж до летального результату. Тому при лікуванні хворих на остеомієліт необхідна настороженість щодо можливого розвитку флеботромбоза з ТЕЛА і бактеріального ендокардиту. При надходженні необхідно обов'язкове проведення УЗД судин нижніх кінцівок для виявлення венозних тромбозів, при підозрі на бактеріальний ендокардит - ЕХО-ЕКГ. У лікувальний комплекс обов'язково включення сучасних засобів профілактики і корекції тромботичних ускладнень (НМГ. Дезагрегантов) на основі постійного лабораторного моніторингу.
4. Чим раніше розпочато лікування від моменту розвитку захворювання або травми. тим краще результати. Також доцільно і ефективно застосування одноетапною тактики лікування хворих дифузним остеомієлітом, яка дозволяє скоротити терміни лікування в 1,5-2 рази, позбавити від додаткових операцій і в ранні терміни розпочати реабілітаційні заходи.
5. Остеомієліт довгих кісток - хронічне. нерідко рецидивуюче захворювання. У групі ризику (алкоголізм. Наркоманія, куріння, супутні захворювання) проведення складних, багатоетапних реконструктивних операцій недоцільно. При цьому може виникнути необхідність в прийнятті непростого рішення на користь вторинної ампутації кінцівки. Також обережно треба підходити до питання про проведення і терміни складних реконструктивних операцій у хворих на гематогенний остеомієліт на тлі перелому.
6. При спілкуванні з пацієнтом необхідно донести до нього, що не завжди можливо повне лікування за одну госпіталізацію, і що для успішного лікування не виключені повторні операції. Терміни спостереження за хворими остеомієліт довгих кісток повинні бути не менше 2 років.
14. Ар'єв Є.Я. Нікітін Г.Д. М'язова пластика кісткових порожнин. // М. Медгиз, 1955.
19. Бір А. Браун Г. Кюммель Г. Оперативна хірургія. Операції на нижньої кінцівки. Л. 1934. - т.5.- ч.2.- с. 604.
23. Голубєв В.Г. Вільна пересадка кісткових аутотрансплантатов на судинній ніжці при дефектах трубчастих кісток. // Дисс. докт. мед.наук. -М. 1986.
27. Гриньов М.В. Остеомієліт. // Л. Медицина, 1977.
37. Житницький P.E. Виноградов В.Г.ДПапурма Д.Г. Хронічний травматичний остеомієліт довгих кісток. // Тернопіль +1989.
63. Петров H.H. Лікування порожнин в кістках. // Військово-санітарні звістки Червоного Хреста Південно-Західного фронту. -1916 с. 20.
66. Руфанов І.Г. Загальна хірургія. // М. Медгиз. +1954.
70. Стручков В.І. Гнійна хірургія. // Рук. для лікарів. М. - 1967.
74. Чобану П.І. Лавріщева Г.І. Козлюк A.C. Стимуляція остеогенезу костномозговая клітинами при ускладнених переломах. // Кишинів: Штиинца, 1989.
82. Шумскас С.С. Оперативне лікування гнійних кісткових порожнин остеопластической некректомія і пломбуванням гіпсом з антибіотиками. // Дисс. канд. мед. наук. Вільнюс. - 1968. Наступні
115. Cierny G. 33rd Managing the Debridement Defect. // In Coombs RRH, Fitzgerald RH (eds). Infection in the orthopaedic patient. London, Butterworth Publishers, 1987, P. 45-54.
123. De Boer H.H. Wood M.B. Bone changes in the vascularized fibular graft. // J.Bone Joint.Surg. (Br.) 1989. - 71: P.374-78.
130. Fitzgerald R.U. Jr. Rüttle P.E. Arnold P.G. et al. Local muscle flaps in the treatment of chronic osteomyelitis. // JJBone Joint. Surg. (Am.) 1985.- Feb; 67 (2): P. 175-85.
134. Ger R. Muscle transposition for treatment and preventtion of chronic posttraumatic osteomyelitis of the tibia. // J. Bone Joint. Surg. (AM.) 1977. - (59): P.784-791.
166. Klemm K.W. Hemy S.L. Seligson D. The treatment of infection after interlocking nailing. // Tech.Orthop. 1988. - 3: P.54-60.
195. Mathes S.J. Alpert B.S. Chang N. Use of the muscle flapin chronic osteomyelitis: experimental and clinical correlation. // Plast.Reconstr.Surg. -1982. (69): P.815-29.
211. Paley D. Catagni M.A. Argnani F. et al. Ilizarov treatment of tibial nonunion with bone loss. // Clin.Orthop. 1989. - (241): P.146-65.
230. Ruttle P.E. Kelly P.J. Arnold P.G. et al. Chronic osteomyelitis treated with a muscle flap. // Orthop.Clin.North.Am. 1984. - 15: P.451-459.
231. Rusdea I. Costa C. Dull I. et al. Alesage percutatane du canal medullaire dans P'osteomyelite chronique des os longs. // Acta Orthop.Belg. 1967: P 34-42.
239. Swiontkowski M.F. Hagan K. Shack R.B. Adjunctive use of laser Doppler flowmetry for debridement of osteomyelitis. // J.Orthop.Trauma. 1989; 3 (1): P.l-5.
240. Swiontkowski M.F. Criteria for bone debridement in massive lover limb trauma. // Clin.Orthop. 1989. - Jun; (43): P. 41-47.
252. Urist M.R. Nilsson O. Rasmussen J. et al. Bone regeneration under influence of a bone morphogenic protein (BMP) beta tricalcium phosphate (TCP) composite in seull trepane defects in dog. // Clin.Orthop. 1987. - Jan; (214): P.295- 304.
260. Weiland A .J. Moore J.R. Daniel R.K. The efficacy of free tissue transfer in the treatment of osteomyelitis. // J.Bone Joint.Surg. 1984. - Feb; 66 (2): P. 18193.