Випадок успішного лікування стійкого уремічного плевроперикардитом за допомогою кортикостероїдів
Вступ
Плевральний або перикардіальний випіт щодо часто розвивається у пацієнтів з ТХПН і має різні причини. Уремічний плеврит або перикардит зазвичай характеризується серозно-геморагічним або геморагічним ексудатом, і найбільш ефективним методом лікування є тривалий гемодіаліз. Також застосовується повторна аспірація рідини, плевродез або декортикация - інвазивні і не завжди ефективні методи. Нещодавно були описані два випадки рефрактерного уремічного плевриту і перикардиту, для лікування яких успішно застосовувалися кортикостероїди. У даній статті описується ще один випадок уремічного плевроперикардитом, з настанням повної ремісії в результаті терапії кортикостероїдами.
опис випадку
Пацієнтка 67 років поступила в стаціонар зі скаргами на рецидивуючу задишку протягом останніх двох тижнів. У неї була артеріальна гіпертензія, діагностована 25 років тому, і вона отримувала гемодіаліз протягом останніх 10 років. Місяць тому у неї був діагностований уремічний плевроперікардіт, і їй було призначено інтенсифікований гемодіаліз (високопоточних диализатор FMC F60S з площею поверхні 1,3 м2, швидкість кровотоку 250 мл / хв, швидкість подачі діалізірующего розчину 500 мл / хв, 4 сеансу в тиждень, тривалістю по 4 години, гепарин не використовувалася).
При надходженні, артеріальний тиск склало 160/90 мм рт. ст. пульс - 110 / хв, температура тіла 37,9 ° C. При фізикальному обстеженні грудної клітини виявлено ослаблення дихальних шумів в нижній частині легеневих полів з обох сторін. При рентгеноскопії грудної клітини виявлено кардіомегалія і згладжування реберно-діафрагмальних кутів, при ехокардіографії виявлено великий обсяг перикардіальної рідини. Результати лабораторних обстежень: лейкоцити 10 730 / мм 3, гемоглобін 9,3 г / дл, тромбоцити 161000 / мм3, азот сечовини 43,0 мг / дл, креатинін в сироватці 6,1 мг / дл, з-реактивний білок 6,08 мг / дл, альбумін сироватки 4,1 г / дл. При посівах крові і мокротиння не виявлено патогенних мікроорганізмів. Не виявлені антитіла до ВІЛ, вірусу гепатиту А, В або С. Були відсутні антинуклеарні антитіла, антитіла до цитоплазми нейтрофілів і антитіла до базальної мембрани клубочків.
Було поставлено діагноз рецидивуючого уремічного перикардиту, для лікування було розпочато on-line гемодіафільтрації, по 4 години, 4-5 разів на тиждень, без використання гепарину (диализатор FMC F60S з площею поверхні 1,3 м2, швидкість кровотоку 250 мл / хв, швидкість подачі діалізірующего розчину 500 мл / хв, швидкість подачі заміщає розчину 180 мл / хв).
Незважаючи на призначення антибіотиків і НПЗП, поліпшення не настало. Проводився повторний торакоцентез і перикардиоцентез для зменшення симптомів, рівень С-реактивного білка на 58-й день госпіталізації становив 30,50 мг / дл.
Біопсія плеври показала наявність щільного фібринозного плевриту без ознак інфекції або злоякісних новоутворень. Після цього був призначений преднізолон в дозі 1 мг / кг на добу перорально. Протягом тижня клінічні прояви усунулися, зменшився плевральний і перикардіальний випіт. Таку дозу преднізолону пацієнтка отримувала протягом 36 тижнів, потім доза знижувалася на 10 мг на тиждень. На 71-й день госпіталізації пацієнтка була виписана без будь-яких клінічних проявів, рівень С-реактивного білка склав 2,08 мг / дл.
(A) Вихідна рентгенограма легенів - кардіомегалія і двосторонній плевральнийвипіт.
(B) Рентгенограма, знята через 1 місяць після початку кортикостероїдної терапії.
Обговорення
Плевральний або перикардіальний випіт розвивається приблизно у 20% пацієнтів з ТХПН. До постановки діагнозу уремічного перикардиту або плевриту слід виключити інші етіологічні фактори - гіпергідратацію, застійну серцеву недостатність, ішемічну хворобу серця, інфікування, колагенози, злоякісні новоутворення та ін. При уремічний плевриті випіт зазвичай буває серозно-геморагічним або геморагічним, з переважанням лімфоцитів, зміни тканини плеври відповідають хронічного фібринозного плевриту.
Патогенез уремічного плевриту або перикардиту залишається неясним, передбачається, що однією з причин є недодіаліз, враховуючи факт, що інтенсифікований тривалий гемодіаліз майже завжди є ефективним лікуванням цього стану. Прогноз зазвичай буває хорошим. У той же час описувалися випадки рефрактерного плевриту / перикардиту, що приводить до таких ускладнень, як обмеження рухливості легень або тампонада серця. Незважаючи на те, що для лікування рефрактерного плевриту пропонується хірургічна декортикация, ця операція небезпечна для пацієнтів з ТХПН, що мають супутні захворювання. Альтернативними методами лікування є перикардиоцентез, перікардіостомія, в тому числі з инстилляциями глюкокортикоїдів, створення перикардиального вікна і перікардіектомія. Виявлена обмежена ефективність НПЗП при уремічний перикардиті.
В описуваному випадку виявилася неефективною тривала on-line гемодіафільтрації, антибіотики і нестероїдні протизапальні засоби. У зв'язку з наростаючим підвищенням рівня С-реактивного білка було прийнято рішення призначити кортикостероїди для придушення неспецифічного запалення. Терапія зробила негайний ефект. Iyoda і Kim описували випадки рефрактерного плевроперикардитом і плевриту, для лікування яких успішно застосовувалися кортикостероїди. Ці пацієнти перебували на гемодіалізі протягом 5 і 13 років, відповідно, і у них також виявилася ефективною терапія кортикостероїдами. Це дозволяє припустити, що механізм розвитку уремічного плевроперикардитом у пацієнтів, які тривалий час перебувають на гемодіалізного лікування, включає в себе неспецифічне запалення. Крім преднізолону, що розглядається в статті пацієнтка отримувала інгібітор протонної помпи, так як мала в анамнезі виразкову хворобу шлунка.
Таким чином, можливе застосування кортикостероїдної терапії при резистентном щодо звичайної терапії уремічний перикардиті. Для лікування термінальних ускладнень, таких, як обмеження рухливості легень або констриктивний перикардит, потрібне хірургічне втручання.