Каніс-терапія при інтелектуально-мнестичних розладах.
Інтелектуально-мнестичні розлади - це розлади психіки деградуючого типу з ураженням (або без нього) клітин головного мозку з порушеннями в області пам'яті. Інтелектуально-мнестичні розлади включають в себе такі види захворювань як корсаковский синдром, деменції різного генезу, психоорганічний синдром, олігофренію.
У клінічній картині подібного розлади виявляються такі симптоми, як псевдоремінісценції і конфабуляция. Інтелектуально-мнестичні розлади подібного роду характеризуються малорухомістю хворих, підвищена дратівливість і стомлюваність. Сильних порушень інтелектуальної сфери у них не спостерігається, зберігаються раніше отримані знання і навички, весь опеньків, яким він був до розвитку синдрому. Корсаковский синдром зустрічається найчастіше у літніх людей зі старечими порушеннями психіки, при алкогольному психозі, при травмах головного мозку.
Інтеллекутально-мнестичні розлади у вигляді дементних синдрому (інакше - набуте недоумство) проявляються як стійке зниження розумових можливостей людини. Розвивається придбане слабоумство через прогресуючого паралічу, атрофічних процесів в оболонці головного мозку, при епілепсії, при злоякісних формах шизофренії, при травмах головного мозку, при атеросклеротичних або церебральних формах гіпертонічної хвороби. Дементний синдром може бути повним або лакунарним (тобто частковим). При тотальній формі синдрому у хворого повністю відсутня критична оцінка власного стану, порушена здатність до навчання і засвоєння навичок. Судження і умовиводи у хворих тотальним недоумством відрізняються поверховістю, непослідовністю, пам'ять сильно порушена, етичні норми розуміються неадекватно. У подібних хворих растормаживаются інстинктивні бажання, тому їх характеризує гіперсексуальність, ненажерливість, загальна безтурботність і цинізм, благодушність. Професійні навички зберігаються трохи довше, ніж при корсаковском синдромі, але потім такий стан змінюється повною безпорадністю.
Тотальне слабоумство є симптомом прогресуючого паралічу, старечого психозу. Часткове або лакунарне недоумство вражає особистість людини частково: сферу пам'яті і уваги. Хворі в процесі перебігу життя помічають у себе зниження розумових здібностей, можуть критично ставитися до свого стану, тому самі звертаються до лікаря. В першу чергу у людини з лакунарним недоумством втрачається навик рахунку, порушується запам'ятовування дат, імен, недавніх або поточних подій, активну увагу тримається короткий час. Потім з'являється дратівливість, схильність до афектації. Часткове слабоумство зазвичай вражає людей з атеросклерозом судин головного мозку, гіпертоніків, при пухлинах і сифіліс мозку.
Олігофренія також є інтелектуально-мнестичних розладом. Вроджена слабоумство є затримку розумового розвитку дитини, яке було результатом поразки головного мозку плода в перший триместр вагітності або в період перших місяців його життя. В основі появи олігофренії лежать багато причин, такі як спадкова схильність, екзогенні інфекції та ін.
Клінічні ПРОЯВЛЕНІЯДля деменції характерні порушення орієнтування, сприйняття, інтелекту, розуміння і критики. Часто спостерігаються також афективні і поведінкові зміни, наприклад, порушення контролю над імпульсивністю або лабільністю настрою, а також акцентуація преморбідних особистісних рис.
При легких деменція або в ранній стадії відзначаються труднощі у виконанні розумових завдань з швидким виникненням втоми і нездатністю хворого впоратися з новим або складним завданням або з завданням, що вимагає зміни стратегії для вирішення завдання. У міру прогресування захворювання складне становище при виникненні розумових завдань посилюється і поширюється на прості повсякденні. справи, так що хворий не в змозі обслуговувати самого себе.
У більш важких випадках в пам'яті утримується лише добре завчений матеріал, а нова інформація швидко забувається.
На останніх стадіях хворий може забувати імена близьких родичів, свою професію або навіть власне ім'я. Порушення пам'яті частково обумовлюють неправильну орієнтування хворого в просторі і часі. Хворий з далеко зайшла деменцією, з вираженими порушеннями орієнтування в просторі легко губиться навіть у знайомій обстановці. Порушення орієнтування в часі, як правило, з'являється рано і завжди передує порушень орієнтування в місці і власної особистості. Рівень свідомості, однак, змінюється. DSM-III-R стверджує, що мова стає збідненого, стереотипної, неточної і грунтовної. Можуть бути прояви афазії, такі як труднощі назви предметів. Важкі дементних хворі фактично німі. DSM-III-R описує порушення так званої конструктивної здатності, яке виявляється при спробі змусити хворого скопіювати фігуру з трьох вимірів, змонтувати будь-якої блок або розташувати палички в організованому порядку. Можуть також спостерігатися агнозія і апраксія.
У хворих спостерігається також зниження того, що Curt Goldstein називає здатністю до абстрагування. У них виникають труднощі при спробі провести узагальнення будь-якого одиничного випадку, в освіті понять верб схоплюванні подібності та відмінності між поняттями. Здатність вирішувати завдання, логічно мислити і також робити висновки, також дефектна.
Синдром «заходу». Цей синдром характеризується сонливістю, сплутаністю, атаксією і падіннями. Він з'являється у літніх людей під впливом надмірного вживання седативних засобів, а також у дементних хворих, що дають побічну реакцію на прийом навіть невеликих доз психоактивних засобів. Синдром проявляється також у дементних осіб, коли реакція на зовнішні подразники, такі як світло, яскраві кольорові плями, або міжособистісне спілкування, скорочена.
Критеріями визначення тяжкості деменції є:
Помірна -надавати хворого самому собі ризиковано, потрібен певний нагляд. Такі пацієнти не критичні, забудькуваті, вимогливі, примхливі, легко збуджуються, швидше втомлюються, швидко втрачають інтерес, можуть бути агресивні, конкурують один з одним за увагу.
Важка - повсякденна діяльність настільки порушена, що потрібен постійний нагляд (наприклад, хворий не в змозі виконувати правила особистої гігієни, не розуміє, що йому говорять і сам не говорить).
Планування сеансів каніс-терапії
При плануванні сеансів каніс-терапії необхідно розділити пацієнтів на групи за ступенем тяжкості захворювання. Поєднувати пацієнтів з легкої деменцією з іншими пацієнтами не рекомендується з наступних причин:
По-перше, наявність більш «важких» пацієнтів пригнічує і дратує пацієнтів з легкою формою захворювання, посилює депресію.
По-друге, заняття з пацієнтами з легкої деменцією проводяться групові, з пацієнтами з тяжкою деменцією індивідуальні.
У змішаних групах ефективність каніс-терапії помітно знижується.
Собаки, що використовуються в даній області застосування можуть бути великих, середніх і маленьких розмірів, врівноваженого темпераменту, не схильні до поривчастим рухам. Слід врахувати специфіку паціентов- тривожність, можливу агресивність, гидливість. Також потрібно взяти до уваги те, що пацієнти дорослі люди зі своїм життєвим досвідом і деякі породи собак можуть бути відкинуті пацієнтами через негативних асоціацій.
Групова психотерапія проводиться в формі 1,5-2-х годинних занять в групі людей, які сидять в колі і обговорюють теми, або виникають з досвіду учасників, або запропоновані психотерапевтом. Також використовуються найрізноманітніші додаткові методи, органічно пов'язані як з особистістю і утворенням провідного групи, так і з груповим запитом. Можуть використовуватися методи, що сприяють розвитку невербальних способів взаємодії (наприклад, психогімнастика), посилення і проясненню почуттів. рольові ігри. Як правило, саме по собі поява собаки в такій групі викликає потік позитивно забарвлених спогадів, якщо ж стимулювати пацієнтів питаннями, які у них були тварини, то спілкування стає ще більш активним. На початку роботи потрібно познайомити групу з собаками, з розрахунку 2-3 собаки на 10-15 чоловік, розповісти пацієнтам про тварин якомога детальніше. Розповісти про те, де собаки живуть, як їх тренують, чому вожатий вибрав ту чи іншу породу. Після цього можна почати колективне обговорення переваг різних порід і видів дресирування собак. У такій групі можна запропонувати обговорити книги або фільми про собак, запропонувати розглянути і обговорити фотографії. В процесі обговорення можна виявити характерні особливості і схильності пацієнтів.
Після встановлення контакту найкращий варіант роботи в групі пацієнтів з легкою деменцією - запропонувати їм допомогти в підготовці собак для роботи з хворими дітьми, для виступів, для роботи з важкими хворими, для іншого корисного застосування. Цей прийом дозволяє пацієнтові відчути себе затребуваним і корисним для суспільства, зав'язати нові робочі відносини в групі і з вожатими собак. До того ж, це надає усвідомлюваний позитивний сенс відвідувань пацієнтів групою каніс-терапевтів. Також це урізноманітнює заняття, стимулює мотивацію, сенсорну і рухову активність пацієнтів, дозволяє змінювати собак і вожатих. Заняття будуються за такою схемою - вітання, розповідь про те, чим займалися собаки і вожаті між візитами, обговорення, постановка задачі по тренуванню собак, «тренування», обговорення результату. При роботі з пацієнтами необхідно уникати інтонацій розмови «з дітьми» або «з хворими», необхідно емоційно забарвлювати розповіді про життя і роботі собак, підтримувати бажання пацієнтів поділитися своїми переживаннями і спогадами. Корисне підмога в роботі фотографії з виступів або випробувань собак, що показують реальний внесок пацієнтів в підготовку собак до роботи. Загальний емоційний фон повинен бути доброзичливо-позитивним, однак, іноді можна розповідати помірно сумні або зворушливі історії для тренування емоційного сприйняття пацієнтів.
Для об'єднання групи та надання спільної мети занять можуть бути запропоновані наступні сценарії.
Участь в історичному дослідженні. Попросити пацієнтів згадати і описати все, що в їх житті було пов'язано з собаками, в формі автобіографії.
Участь в медичному дослідженні. Попросити пацієнтів завести щоденники і описувати свої враження від спілкування з собаками і те, що їм здається важливим. Перед кожним заняттям фотографувати щоденник. В кінці заняття обговорити плани на майбутнє заняття. Це зміцнює пам'ять, стимулює логічне мислення, повертає інтерес до життя.
В цілому заняття також будуються на «дресируванню і тренуванні» собак і організовуються за типом занять з легкими дементними хворими, з наступними поправками:
- тривалість занять не більше 60 хвилин
- інтенсивність навантаження підвищується повільно, слід уникати зайвої насиченості занять новими вправами, темами обговорень, собаками і вожатими
- необхідно ретельно уникати перевтоми пацієнтів, що виражаються загальним збудженням, підвищенням конфліктності або наростаючою сонливістю
- активні вправи з собаками слід чергувати з обговореннями, для заспокоєння пацієнтів
- довгострокові завдання ставляться на 2 заняття
- об'єднують групу завдання вводяться поступово, спочатку складаються групи з двох осіб. За умови успішного виконання вправи і відсутності конфліктів між учасниками, чисельність групи збільшують.
При кожній можливості потрібно стимулювати бажання пацієнтів згадувати і обговорювати те що було на минулому занятті або на початку заняття і планувати майбутнє заняття.
При плануванні курсу занять ставляться певні досяжні для каніс-терапевтів завдання. Наприклад, знизити тривожність і поліпшити настрій пацієнтів. Поліпшити здатність до запам'ятовування і логічного мислення.
У пацієнтів з тяжкими формами деменції. найчастіше порушені функції мови. При цьому пацієнти досить часто хочуть спілкуватися, але відчувають сором від неможливості висловити свої відчуття словами. Такі пацієнти з великим задоволенням спілкуються з собакою що не викликає у них сорому, ніж з персоналом установи. Згодом, увага переноситься з собаки на вожатого. Основне завдання каніс-терапевта при роботі з такими паціентамі- підтримати інтерес до життя, м'яко стимулювати бажання спілкуватися. Робота з такими пацієнтами проводиться індивідуально або групами по 3-4 людини по 15-30 хвилин на одне заняття, так як пацієнти швидко втомлюються, у них переключається увагу, пропадає інтерес. З урахуванням того, що надлишок сенсорних вражень або інформації, може викликати у таких пацієнтів зрив і погіршення стану, необхідно ретельно дозувати навантаження, підвищуючи її дуже повільно. Не потрібно голосно і емоційно спілкуватися з пацієнтом, не потрібно перевантажувати його довгими, складними для розуміння фразами. Собака повинна бути спокійна і при перших зустрічах малорухливі, активні переміщення собаки, демонстрація дресирування, зміна собаки можлива тільки в міру тренування пацієнта, засвоєння їм нових подразників.
Слід врахувати, що такі пацієнти, як правило, лежать або переміщуються в кріслах-візках за допомогою персоналу. У важких дементних хворих, тривожність, як правило, відсутня, помітно мляве байдужість, відсутність реакції на дії персоналу або реакція відторгнення - пацієнт «демонстративно відвертається». Однак, переважна кількість таких пацієнтів при першому ж знайомстві намагається погладити собаку або починає її розглядати з вираженим інтересом. При першій зустрічі з такими пацієнтами потрібно надати йому самому реагувати на появу собаки, які не підштовхуючи до будь-яких дій. Досить підвести собаку до пацієнта так, щоб він міг її розглянути і при бажанні доторкнутися. При появі позитивної реакції на собаку або інтересу до неї, привітатися, «уявити» собаку, пояснити, що ви з собакою будете «приходити в гості» до пацієнта, якщо йому сподобається. Часто буває, що при першій зустрічі пацієнт не реагує на Ваші слова і здавалося б не чує і не розуміє сказаного, однак при наступному візиті проявляє до вас з собакою виражений інтерес. У будь-якому випадку, завдання каніс-терапевта при роботі з такими пацієнтами, підтримувати інтерес до спілкування з собакою, спілкуватися з пацієнтом рівно і доброзичливо. На початку кожного заняття з пацієнтом необхідно вітатися, після закінчення заняття прощатися, навіть якщо реакція пацієнта відсутня. Заняття може складатися з погладжування собаки, в цей момент вожатий звертається з нескладними фразами до собаки і до пацієнта. Якщо стан пацієнта дозволяє, він може кидати собаці іграшку. Можна показувати пацієнтові виконання собакою команд і трюків, з часом частина пацієнтів підключається до управління собакою або просить показати полюбився трюк. Необхідно уважно стежити за станом пацієнта і завершувати заняття при перших же ознаках втоми - млявості чи збудження. Закінчувати заняття потрібно погладжуванням собаки для заспокоєння пацієнта. Якщо при регулярних заняттях з пацієнтом стає помітно, що його інтеллетуально-мнестичні функції відновлюються, робота з пацієнтом ускладнюється. Такого пацієнта потрібно м'яко стимулювати до управління собакою голосовими і жестовими командами, створювати зв'язки вправ, стимулювати самостійність надаючи можливість вибирати команди самостійно, стимулювати пам'ять проханням нагадати, що було на минулому занятті і т.п.Еслі же стан пацієнта не покращується, необхідно надати йому можливість спілкуватися з собакою, гладити її, періодично міняючи заняття виконанням 2-4 трюків або команд.
Мета занять з такими паціентамі- поліпшити настрій, викликати інтерес до навколишнього світу, відновити здатність до спілкування.
Контроль ефективності каніс-терапії для пацієнтів з інтелектуально-мнестичних розладами проводять через кожні 10 занять з використанням наступних шкал.
-Госпітальна шкала депресії
- Коротка шкала оцінки психічного статусу (MMSE)
- Клінічна рейтингова шкала деменції
- Батарея лобової дисфункції