В процесі експлуатації металокерамічні конструкції піддаються досить сильному механічному впливу, яке в «чистому» вигляді, при дотриманні всіх клінічних та технологічних процесів виробництва, не повинно призводити до відколу керамічного покриття. У момент, коли до цього тиску приєднуються небажані, негативні фактори, зазвичай і відбувається порушення цілісності покриття. Відкол облицювання, після цього, може відбутися миттєво або після закінчення якогось часу. Іноді відкол покриття відбуваються через кілька днів, тому пацієнти стверджують, що він стався без навантаження, в стані спокою або навіть під час сну. До негативних факторів, найбільш часто призводить до порушення керамічного покриття, можна віднести: зовнішній вплив, несанкціоноване потрапляння жорстких сторонніх предметів в їжу, порушення фіксації і стабілізації металокерамічного протеза на опорних зубах, шкідливі звички, психічні захворювання.
Порушення цілісності покриття найчастіше відбувається в зонах оклюзії, але в деяких випадках, особливо це зазначається при порушенні фіксації протеза, відкол покриття може статися і в місці, не потрапляє в зону механічної дії, наприклад у шийки зуба. Що ж робити, якщо стався скол? Якщо скол покриття стався на одиночній коронки її краще замінити, а якщо в зоні відколу задіяно кілька одиниць металокераміки, та ще й протез з замковими кріпленнями, то цю проблему краще вирішити, але тільки за згодою пацієнта, шляхом прямої реставрації облицювання. Для цих цілей випускаються спеціальні набори матеріалів, призначених для реставрації металокераміки в поєднанні з композитами, які мають прекрасні фізико-хімічними властивостями, що зумовлюють хорошу естетику, а широкий спектр адгезивов забезпечує міцну зв'язати з поверхнею дефекту керамічного виробу.
Але перш ніж приступити до реставрації, необхідно встановити причину відколу облицювання, від цього буде залежати успіх реставрації.
Найчастіше скол керамічного покриття походить від точкового додатки надмірного механічного впливу на обмежену ділянку керамічного покриття. Кераміка має низьку міцність на вигин і деформацію, тобто має дуже низький коефіцієнт пружності, але цієї міцності достатньо для того, щоб витримувати жувальний тиск. При цьому запас міцності дозволяє зберегти структуру керамічного покриття, але в момент, коли сила тиску перевершує силу пружності кераміки, і відбувається відрив ділянки облицювання, лінією відриву якого є напрям прикладеної сили. Всі порушення цілісності покриття можна розділити на відколи, що відбулися під впливом тиску, тобто викликані об'єктивними причинами, і відколи в фазі спокою - суб'єктивні. Так як силу тиску на кераміку, викликаних її скол, встановити не представляється можливим, об'єктивні причини необхідно розбити на дві основні групи:
· Перша група - скол керамічного покриття в результаті прикладання сили на поверхню кераміки перевищує критичний коефіцієнт деформації порцеляни, вище 0,1%;
· Друга група - скол керамічного покриття в результаті порушень технології виготовлення і виконання процедур на клінічних етапах.
Особливу увагу необхідно звернути на причини відколу облицювання 2 групи, так як вони відбуваються в ранні періоди експлуатації протезів, тобто зазвичай в гарантійний термін. Дана група причин викликали скол покриття представлена помилками клінічного і технологічного характеру.
Нами виділені основні помилки клінічного характеру, що призвели до відколу керамічного облицювання:
- Мало зібраний анамнез, не встановлені супутні захворювання (наприклад: епілепсія, бруксизм, захворювання психічного характеру), шкідливі звички.
- Чи не правильно проведено (або мало) обстеження пацієнта.
- Чи не правильно (або не раціонально) обрана конструкція і вид протеза.
- Не дотримано загальноприйняті вимоги при проведенні клінічних маніпуляцій передбачених при виготовленні металокерамічних протезів (наприклад: не достатня препарування оклюзійних поверхонь).
- Порушення оклюзії.
- Чи не санкціоноване завищення прикусу, внаслідок неправильного визначення центрального співвідношення.
- Тривала експлуатація протеза на тимчасової фіксації (вина може бути як лікаря, так і пацієнта, в залежності від причини відстрочки).
- Пацієнтові не надана інформація по догляду за протезами в період експлуатації (або надана не в повному обсязі) (наприклад: при виготовленні протезів із замковими кріпленнями вчасно не проведена корекція базису).
Дані причини можуть бути викликані, як недбалістю лікаря в роботі, так і слабким його професійним рівнем його підготовки.
Причини, що викликали скол покриття, пов'язані з порушенням лабораторних етапів і технологічного протеза, можна розділити умовно на дві групи. Перша група причин повністю залежить від людського фактора, це:
- порушення послідовності етапів технологічного процесу (наприклад, відсутність «піскоструминної» обробки)
- використання матеріалів не відповідають технологічним процесом (наприклад, заміна металу при литті каркасів)
- порушення техніки нанесення матеріалу на каркас (наприклад, перенасичення маси вологою перед випалюванням)
- змішування матеріалів або їх забруднення (наприклад, потрапляння пилу або мікро чужорідних тіл в керамічну масу викликає при випалюванні мікротріщини)
- порушення процесу випалу (наприклад, для посилення ефекту блиску підвищується температура випалу).
Друга група причин не залежить на пряму від людини і викликана несправністю апаратури задіяної в процесі виробництва. Прикладом може служити збій програмного забезпечення кінцевого випалу в керамічної печі, коли показники температурного режиму не відповідають істиною температурі випалу, а зниження всього на 10 градусів, гарантує скол керамічної маси в місцях її потовщення, а це кути фронтальних зубів і горби премолярів. При систематичному прояві таких сколів необхідно провести позапланове тестування печі для випалювання кераміки.
Об'єктивні причини, пов'язані з перевищенням тиску міцності керамічного покриття, найчастіше виникають при прийомі їжі і травмі. Суб'єктивні причини це добре завуальовані об'єктивні причини. Наприклад, механічний вплив на керамічне покриття сталося під час прийому їжі, в момент якого і настає часткове порушення керамічного покриття, і тільки через якийсь час, за рахунок внутрішньої напруги облицювання, відбувається повний відкол, наприклад під час сну. Але найчастіше пацієнти просто приховують справжню причину відколу, намагаючись всю вину перекласти на лікаря і зубного техніка, щоб згодом отримати грошову компенсацію або повторне протезування за рахунок установи.
Дуже важливим моментом у визначенні причини відколу, а в подальшому і вибору методу реставрації, є його глибина. Відколи керамічного покриття по глибині можна розділити на два види:
- В межах керамічного шару без оголення металевого каркаса.
- З оголенням металевого каркаса.
Досить відзначити той факт, що межа всіх відколів, що сталися від надмірного перевантаження покриття, не залежно від обсягу дефекту і фактора викликав його, знаходиться в межах опакового шару. У разі відколу керамічного облицювання з опаковий шаром і оголенням металевого каркаса, необхідно причину шукати в порушенні технологічного процесу.
На жаль, стоматологи і пацієнти від таких форс-мажорних обставин, як скол кераміки, не "застраховані», тому при їх виникненні необхідно не звалювати провину один на одного, а спільними зусиллями вирішувати проблему, тим більше рішення даної проблеми не вимагає великих грошових витрат і багато часу.
Після виявлення причини, а також глибини відколу керамічного покриття необхідно визначити розміри майбутньої реставрації. Це необхідно робити для правильного вибору композитного матеріалу. Якщо скол керамічного покриття незначний, то можливе використання рідинних композитного матеріалу, для меншою інвазії в керамічне покриття.
Якщо дефект керамічного покриття значний, при цьому оголений метал, краще застосовувати композити, до складу яких входить наповнювач частинок барієвого скла і діоксиду кремнію. Дані матеріали володіє не тільки хорошими естетичними властивостями, але і міцністю, що важливо при реставрації молярів і при наявності зубів антагоністів покритих керамічними коронками. При цьому наявність наповнювача часток барієвого скла і діоксиду кремнію наближає оптичні властивості таких матеріалів до керамічному покриттю, роблячи реставрацію практично не помітною. У разі оголення металевого каркаса, і повної відсутності опака, необхідно застосовувати маскувальні агенти, які в повному обсязі, на клінічних етапах реставрації, можуть замінити опак і уникнути в процесі експлуатації зміна кольору реставрації від контакту з металом. Для маскування металу ми застосовуємо композитний пломбувальний матеріал спеціального призначення Maskimg Agent 3 M ESPE двох відтінків W-білий і U-універсальний, які при необхідності добре змішуються, сумісні з різними композитними матеріалами, мають мінімальну прозорість.
Послідовність і задіяні матеріали в реставрації, пропонуємо розглянути на представленому в матеріалі клінічному випадку.
Пацієнтка К. звернулася зі скаргами на естетичний недолік зубів верхньої щелепи.
Клінічна картина: скол керамічного покриття коронок 1.1, 1.3 зубів, що входять в конструкцію металокерамічного мостовидного протеза з опорою на 1.6; 1.5; 1.3; 1.1; 2.1; 2.3; 2.4 зубах (фото 1).
1.1 зуб - межа скол в межах дентину.
1.3 зуб - скол керамічного покриття з оголенням металевого каркаса (фото 2).
З анамнезу: мостовидний протез експлуатується понад 5 років. Металокерамічний мостовидний протез потребує заміни, про що було повідомлено пацієнтці. Але в зв'язку з невідкладними справами пацієнтки, було прийнято рішення, відновити скол керамічного покриття шляхом прямої реставрації.
1. Механічна обробка дефекту керамічного покриття і каркаса коронки 1.3 зуба. Обробка поводилась алмазними конусовидним і кулястим борами для турбінного наконечника, компанії Unident з зеленим маркуванням.
2. Очищення поверхні реставрації, ізоляція робочого поля, видалення вологи активної струменем повітря.
3. Визначення основного кольору реставрації А2, вибір матеріалу Charisma Opal (Heraeus) для реставрації 1.3 зуба, і текучий композит Jen LC-Flow (Jendental Inc. США) для реставрації 1.1 зуба.
4. Травлення дефектів керамічного покриття 1.1, 1.3 зубів проводимо гелем, до складу якого складається на 9,6% з плавикової кислоти, що входить в набір для ремонту кераміки PORCELAIN REPAIR KIT. Час травлення 40 секунд.
5. Видалення залишків гелю і продуктів кислотного окислення активної струменем води, ізоляція робочого поля, ретельне висушування поверхні реставрації.
6. Нанесення на 20 секунд, фарфорового праймера - Silane на поверхню реставрації (PORCELAIN REPAIR KIT), проводимо висушування.
7. Нанесення металокерамічного праймера Tender Bond, що входить до складу набору TENDER REPAIR KIT FOR CERAMICMETAL, призначений для з'єднання старих і нових частин реставрації. Наносимо одноразової мікро пензликом протягом 20 секунд, залишки здуваємо пасивної струменем повітря, полімеризуючись 15 секунд, процедуру повторюємо.
8. Наносимо пастоподібний опак O2 (фото 3) для металу (набір TENDER REPAIR KIT FOR CERAMICMETAL). пошарово, до повної маскування каркаса коронки 1.3 зуба, полімеризуючись кожен шар протягом 15 секунд. Дуже важливо, щоб уникнути появи внутрішнього контуру реставрації, наносити опак, не переходячи на дентин керамічної облицювання (фото 4).
9. Наносимо на опак O2 текучий композит JEN-LC-FLOW-UO, для подальшої маскування металу коронки 1.3 зуба, а також для згладжування кордону з'єднання керамічного покриття і композитного матеріалу коронок 1.1 і 1.3 зубів.
10. При нанесенні дентинного шару композитної реставрації необхідно враховувати, що металокерамічні коронки, колір-А2 за шкалою VITA, мають ідеальний глянець. Тому, щоб максимально наблизити реставрацію за кольором, і при цьому повторити глибину прозорості керамічного покриття, нами вибраний основний колір 3А в пришийковій області, з переходом від екватора до ріжучого краю на 2А. Для більшої схожості композитної реставрації використовуємо техніку змішування кольорів на поверхні, що реставруються коронок, з наступним накладенням на всю поверхню прозорого матеріалу, який знизить насиченість основного реставраційного матеріалу на один тон, а зуби придбають велику прозорість і меншу жовтизну. Розподіл прозорого матеріалу від ріжучого краю призведе до зменшення його товщини в пришийковій зоні, а отже посилить насиченість кольору, що додасть зубу неоднорідність, а різна товщина посилить ефект об'ємності. Реставрацію починаємо з коронки 1.1 зуба, проливаємо дефект від екватора зуба до ріжучого краю, тонким шаром JEN-LC-FLOW-А3, зі зменшенням насиченості кольору завдяки додаванням і змішуванням кольору А2. Проводимо полімеризацію протягом 20 секунд, після чого наносимо JEN-LC-FLOW-I з перекриттям кордону з'єднання композитного матеріалу і керамічної облицювання, в межах кордонів нанесеного праймера Tender Bond. Проводимо глибоку полімеризацію протягом 20 секунд. Після цього приступаємо до реставрації коронки 1.3 зуба. Основний реставраційний матеріал Charisma Opal дентин А3, наносимо в пришийковій зоні переміщаючи його у напрямку до екватора коронки, де починаємо додавати дентин А2, в невеликій кількості, поступово, до ріжучого краю, насичуючи основну реставрацію кольором А2. Формуємо найбільшу товщину дентинного шару реставрації в області екватора і найменшу в пришийковій зоні, при цьому дентинний матеріал не доводимо до ріжучого краю на 1мм, край якого укладається з урахуванням форми прозорості. Техніка укладання емалевого шару така ж, але тільки з урахуванням товщини подальшого нанесення прозорого шару. Необхідно пам'ятати, що повторного нанесення адгезиву не потрібно, тільки тоді, коли реставрація проводиться послідовно порція за порцією, без механічної обробки поверхні реставрації. В інших випадках потрібно повторне нанесення адгезиву. Повторне нанесення адгезиву не тільки збільшує час реставрації, але і створює ефект пошарово, який знижує міцність і порушує рівномірний проходження світла через композицію, що в свою чергу погіршує естетику. Наступним етапом є накладення прозорого шару по всій поверхні реставрації. Накладення і розподіл проводимо в зворотному напрямку, переміщаючи матеріал від ріжучого краю, це дозволить звести до мінімуму прозорість коронки у шийки зуба. Необхідно нагадати, що товщина шару не повинна перевищувати 1,5-2 мм. Полімеризацію, після нанесення кожного шару, проводимо протягом 20 секунд, з остаточної глибокої полімеризацією 40 секунд.
Віддалені результати реставрації сколів керамічного покриття показують, що вона виправдовує себе, при правильному підході, реставрація здатна прослужити від 1.5 до 3 років.