... складний за своїм патогенезу холецістокардіальний синдром може проявлятися більш ніж в 70 клінічних варіантах.
У сучасній літературі розвиток холецістокардіального синдрому (ХКС) описують при таких захворюваннях жовчовивідних шляхів:
• хронічному бескаменном холециститі;
• первинно-хронічному калькульозному холециститі;
• хронічному рецидивуючому калькульозному холециститі (максимально проявляється під час жовчної коліки);
• гострому калькульозному холециститі;
• холедохолитиазе без розвитку жовчної гіпертензії;
• холедохолитиазе з жовчної гіпертензією і розвитком механічної жовтяниці;
• патологічних процесах, що призводять до звуження термінального відділу загальної жовчної протоки (стенозирующем папілом, пухлини великого сосочка дванадцятипалої кишки, індуративний панкреатиті).
Вважають, що поява болю в області серця у пацієнтів, які страждають ЖКХ, може бути пов'язано з рядом причин:
• іррадіацією болю з правого підребер'я в ліве підребер'я і область серця (частіше при холецистопанкреатит);
• рефлекторної стенокардією, що супроводжує жовчну кольку і гострий холецистит і купірується після видалення жовчного міхура і усунення причин жовчної гіпертензії;
• супутньої стенокардією без зв'язку із захворюваннями жовчовивідних шляхів.
Поряд з кардіалгією гострий холецистит може супроводжуватися порушенням ритму серця. Аритмії серця при холециститі зустрічаються в 16-21% спостережень. Прояви аритмії серця різні: ектопічної ритм, екстрасистолії, миготлива аритмія. На жаль, порушення ритму серця в загальній популяції - явище досить часте, отже, не кожне спостереження аритмії у хворого можна розглядати як наслідок ЖКХ.
Перші прояви ХКС можуть виражатися в змінах на ЕКГ, що вдається зафіксувати у 12,8-90,8% хворих з гострим холециститом. Ці зміни ЕКГ зазвичай представлені укорочением інтервалу атріовентрикулярноїпровідності, блокадою правої ніжки пучка Гіса, Псевдокоронарний порушеннями інтервалу S-T і зубця Т.
Вважають, що в патогенезі ХКС бере участь кілька механізмів:
• рефлекторне вплив: аферентна патологічна імпульсація, що виходить з екстра-та інтрамуральних нервових сплетінь жовчовивідних проток при спазмі сфінктерів Люткенса, Міріззі, Одді і розширенні жовчних проток при біліарної гіпертензії, може за допомогою симпатичних і парасимпатичних нервових волокон впливати на роботу серцевого м'яза (спазм коронарних судин, порушення ритму і т.п.);
• зміна метаболізму серцевого м'яза: при тривалому перебігу ЖКХ з частими нападами біліарної коліки, хронічного рецидивуючого холециститу і супутніми порушеннями функції печінки, підшлункової залози розвиваються дистрофічні зміни в міокарді в зв'язку зі складними розладами електролітного, ензімного і вуглеводного балансу (так звані ускладнені форми ЖКХ) ;
• інфекційно-токсичний вплив на серцевий м'яз при гострому запальному процесі в жовчовивідних протоках (гострому холециститі, гнійному холангіті, механічної жовтяниці) з відомими порушеннями в системі гомеостазу і розвитком гострої дистрофії міокарда, яка є джерелом підвищеної збудливості, порушень провідності і скорочувальних властивостей серця.
Накопичений фахівцями колективний клінічний досвід дозволяє сформулювати основні практичні рекомендації в лікування хворих з ХКС:
1. Тактика лікування хворого повинна прийматися колегіально хірургом, терапевтом (кардіологом) і анестезіологом. При необхідності проводять медикаментозну передопераційну підготовку, що включає кардиотропного терапію. Перед терапевтом (кардіологом) і хірургом в ході лікування пацієнта, який страждає ЖКХ, ускладненою ХКС, стоять такі основні завдання:
• діагностика форми і стадії ЖКХ;
• діагностика ІХС;
• диференціальна діагностика ІХС і ХКС;
• оцінка тяжкості стану хворого, функціональних резервів життєво важливих органів і систем (серцево-судинної, дихальної, сечовидільної і т.д.), необхідності і можливості передопераційної підготовки;
• визначення показань і протипоказань до оперативного лікування холелітіазу і оптимальних термінів його проведення, доцільності застосування тих чи інших хірургічних технологій (традиційних, мініінвазивних, ендоскопічних і т.п.).
2. При ЖКХ в поєднанні з ХКС методом вибору є планова холецистектомія.
Пріоритет віддають щадним хірургічних технологій (хірургії малих доступів) - лапароскопічної холецистектомії (ЛХЕ), холецистектомії з мінілапаротомного доступу (МХЕ). Як ми вже писали 8, хірургічний стрес менш виражений у пацієнтів, які перенесли ЛХЕ і МХЕ, що краще в похилому і старечому віці при виражених порушеннях дихальної та серцево-судинної систем. Порушення серцевого ритму також менш виражені при використанні мініінвазивних доступів 2.
3. При гострому катаральному холециститі в поєднанні з ХКС оперативне лікування показано у разі безуспішності консервативного лікування протягом перших 10-12 год. Подальше зволікання з операцією з метою неодмінного «зняття кардіального синдрому» може привести до більш серйозних змін як у жовчних протоках, так і в серці, що істотно підвищить ризик хірургічного лікування.
4. При гострому деструктивному холециститі в поєднанні з ХКС оперативне лікування показано в екстреному порядку протягом 1-3 ч, після проведення короткочасної інтенсивної комплексної передопераційної підготовки (дезінтоксикаційної, антибактеріальної, кардіотропну і ін.). При декомпенсації серцево-судинної системи, особливо у пацієнтів групи високого ризику з важкими супутніми захворюваннями, доцільно використання двоетапної тактики лікування. Перший етап включає одномоментну або пролонговану декомпресію і санацію жовчного міхура (пункцію або мікрохолецістостоміі, виконувану під контролем УЗД або лапароскопа). Другий етап - радикальне хірургічне втручання після купірування запальних проявів хвороби, тобто в більш вигідних для хірурга і безпечних для хворого умовах.
5. При ХКС і жовчної гіпертензії (механічна жовтяниця, холангіт), обумовленої холедохолитиазом, стриктурою термінального відділу загальної жовчної протоки, порушення роботи серця в більшості спостережень вдається лікувати після ліквідації жовчної гіпертензії (нормальний тиск в загальному жовчному протоці не перевищує 200 мм вод.ст .), що досягається застосуванням ендоскопічних технологій і мініінвазивних методів желчеотведенія (папиллосфинктеротомии, ендоскопічної літекстракціі, назобіліарного дренування, чрескожной мікрохолеці тостоміі або мікрохолангіостоміі і ін.).