У деяких випадках проводять ізольовані інтубації трахеї або операції трахеостомии без підключення апарату ШВЛ.
Осложненіяреанімаціі та інтенсивної терапії. Частина 1
публікацій про успіхи цього напрямку медичної науки результати реанімації об'єктивізованими, стабілізовані на рівні можливого. стані хворого записи роблять у міру необхідності: після розвитку ускладнень або погіршення стану, для обгрунтування проведеного лікування.
До ускладнень інтубації трахеї відносять пошкодження стінок трахеї і бронхів різної глибини, іноді навіть з наскрізними розривами стінок.
Ускладнення трахеостомии ділять на неінфекційні та інфекційні. Серед неінфекційних ускладнень зустрічають різного ступеня кровотечі і (або) гемоаспірацію, емфізему середостіння і підшкірної клітковини, пролежні з виразками слизової оболонки трахеї від канюль і манжет інтубаційної трубки.
Інфекційні ускладнення трахеостомии - ларингіти, трахеобронхіти, пневмонії, флегмони паратрахеальние клітковини, гнійні тиреоїдити.
Ускладнення штучної вентиляції легенів
За локалізацією і характером ускладнення ШВЛ В. Л. Кассиль (1981) ділить на чотири групи:
- ускладнення з боку дихальних шляхів (трахеобронхіти, пролежні слизової оболонки трахеї, Трахеопіщеводний свищі. стеноз трахеї);
- ускладнення з боку легень (пневмонії, ателектази, пневмоторакс);
- ускладнення з боку серцево-судинної системи (кровотечі з судин, раптова зупинка серця, зниження артеріального тиску);
- ускладнення через технічні похибок проведення ШВЛ.
Загальні ускладнення ШВЛ. Перш ніж розглянути приватні ускладнення ШВЛ, окремо зупинимося на несприятливих фізіологічних змінах і ускладненнях, які в собі несе сама штучна вентиляція легенів.
У зв'язку з цим доречно згадати філософське зауваження Ф. Енгельса (1975):
«Не будемо, однак, занадто радіти нашими перемогами над природою. За кожну таку перемогу вона нам мстить. Кожна з цих перемог має, правда, в першу чергу ті наслідки, на які ми розраховували, але в другу і третю чергу зовсім інші, непередбачені наслідки, які дуже часто знищують значення перших ».
Перш за все, при використанні апаратного штучного дихання змінюється біомеханіка н регуляція дихання, в першу чергу внаслідок того, що є виражена різниця внутрішньоальвеолярного і внутриплеврального тисків в кінці вдиху в порівнянні зі спонтанним диханням. Якщо при спонтанному диханні ці показники відповідно становлять мінус 1 - 0 мм рт. ст. і мінус 10 см вод. ст. то при ШВЛ - відповідно +15 - +20 мм рт. ст. і +3 см вод. ст. У зв'язку з цим при ШВЛ підвищується еластичність стінки дихальних шляхів н змінюється ставлення анатомічно мертвого простору до транспульмонального тиску. При тривалій ШВЛ розтяжність легких поступово знижується. Це відбувається внаслідок обтурационного ателектазірованіі легких в зв'язку з порушенням дренажної функції дихальних шляхів, вентиляційно-нерфузіопних, фільтрацією по абсорбційних співвідношенні, а також з деструкцією поверхнево активної речовини - сурфактанту. Тривала ШВЛ призводить до утворення ателектазів, обумовлених порушеннями дренажної функції бронхів і обміну сурфактанта.
При ШВЛ але принципом вдування порушується присмоктуються дію грудної клітини. що забезпечує значну частину венозного повернення при природному вдиху. Оскільки тиск в легеневих капілярах в нормі одно 10-12 мм рт. ст. ШВЛ з більш високим. тиском вдиху неминуче порушує легеневий кровотік. Витіснення крові з легень у ліве передсердя під час штучного вдиху і протидію викиду правого шлуночка серця вносять істотний дисбаланс у функціонування правої і лівої половин серця. Тому як одне із загальних ускладнень ШВЛ в системі кровообігу розглядаються порушення венозного повернення і зменшення серцевого викиду.
Крім впливу на систему кровообігу, ШВЛ може призводити до розвитку вираженого респіраторного алкалозу або ацидозу (внаслідок неадекватно обраного режиму: відповідно при гіпер- або гіповентиляції). До ускладнень ШВЛ відносять продовжене анное при переході па спонтанну вентиляцію. Зазвичай воно є результатом анормальну роздратування рецепторів легень, що пригнічують фізіологічні рефлекси.
При маніпуляціях (відсмоктуванні, зміні інтубаційної трубки, трахеотомічні канюлі. Санаціїтрахеобронхіального дерева) може розвинутися гостра гіпоксемія з гіпотензією і наступною зупинкою серця і дихання. У генезі такої зупинки серця у хворих зупинка дихання і серця може виникнути при швидкому зниженні тиску. Наприклад у відповідь на гіпервентиляцію після санації трахеобронхіального дерева.
Наслідки тривалої інтубації трахеї і трахеостомии. Групу ускладнень ШВЛ є патологічні процеси, пов'язані з тривалим перебуванням в дихальних шляхах інтубаційної або трахеотомічної трубок. При цьому можуть розвиватися фибринозно геморагічні і некротичні ларинготрахеїт-бронхіти (рис. 59; див. Ілюстр. Мат.). пролежні, кровотечі з дихальних шляхів. Трахеобронхіти виникають у 35 40% хворих, яким проводиться ШВЛ. Велика частота їх виникнення відзначена у хворих. знаходяться і коматозному стані. Більш ніж у половини хворих трахеобронхіти виявляється на 2, 3 і добу проведення ШВЛ. У місці прилягання манжети або кінця інтубаційної трубки можуть розвиватися ділянки змертвіння слизової оболонки. Вони виявляються під час фібробронхоеконіі при зміні трубок у 12-13% хворих при тривалій ШВЛ. Глибокий пролежень стінки трахеї може сам по собі привести до інших ускладнень (Трахеопіщеводний свищу, стенозу трахеї, кровотечі з аррозіровать судин) (Кассіль В. Л. 1987).
Баротравма легенів. При надмірному обсязі вентиляції і десинхронізацію з апаратом ШВЛ може розвинутися баротравма легких з перерастяжением і розривом альвеол, з виникненням крововиливів в тканини легенів. Проявом баротравми можуть бути буллезная або інтерстиціальна емфіземи, напружений пневмоторакс, особливо у хворих запально-деструктивними захворюваннями легенів.
В умовах ШВЛ пневмоторакс є дуже небезпечним ускладненням, так як завжди має характер напруженого і швидко наростаючого. Клінічно це проявляється асиметрією дихальних рухів, різким ослабленням дихання на боці пневмотораксу, а також різким ціанозом. Останній обумовлений не тільки порушенням оксигенації внаслідок коллабірованіе легкого, але і централь ної венозної гіпертензією у відповідь на перегин порожнистих вен при зміщенні середостіння в протилежну сторону. При цьому значно підвищується опір апарату ШВЛ па вдиху. На рентгенограмі - повітря в плевральній порожнині, коллабірованіе легкого і зміщення середостіння.
У деяких хворих пневмоторакс супроводжується розвитком емфіземи середостіння. В. Л. Кассиль (1987) описує рідкісну ситуацію, коли, навпаки, через недостатню герметизації між трахеостомической канюлей і стінкою трахеї повітря під час штучного вдиху може проникнути в середостіння, а в подальшому прорватися через медіастинальної плевру в одну або в обидві плевральні порожнини. В останньому випадку розвивається двосторонній пневмоторакс.
Надлишкова вентиляція може привести до механічної десквамації трахеобронхіального епітелію. При цьому гістологічно в альвеолах у хворих, яким проводилася ШВЛ в режимі надлишкової гіпервентиляції, можна виявити фрагменти епітелію трахеобронхіального дерева.
Наслідки гіпероксіческого і висушує дії кисню. Слід мати на увазі, що дихання 100% -ним киснем, особливо тривало проводиться, призводить до гіпероксіческому пошкодження епітелію трахеобронхіального дерева і альвеоло мембрани. з подальшим дифузним склерозированием легких (Matsubara О. і співавт. 1986). Відомо, що кисень. особливо в високих концентраціях, висушує дихальну поверхню легенів, що доцільно при кардіо набряку легкого. Це пов'язано з тим, що після висушування білкові маси «обліпают» дихальну поверхню, катастрофічно збільшують дифузний шлях і навіть припиняють дифузію. У зв'язку з цим концентрація кисню у вдихуваному повітрі без крайньої необхідності не повинна перевищувати 40-50%
Інфекційні ускладнення ШВЛ. Серед інфекційних процесів, пов'язаних з ШВЛ, нерідко зустрічаються ларинго- і трахеобронхіти. Але даними В. Л. Кассіля (1987), у 36-40% хворих, які перебувають на ШВЛ, розвивається пневмонія. У гепезе запальних уражень легенів дуже важливе значення має інфікування, в тому числі перехресне. При бактеріологічному дослідженні мокротиння найчастіше висівається стафілококова і гемолітична флора, синьогнійна паличка та мікроби кишкової групи в разлпч пих асоціаціях. При взятті проб в один і той же час у хворих. знаходяться в різних палатах, флора в дихальних шляхах, як правило, однакова. На жаль, свій внесок у виникнення пневмоній вносить іпфіцірованіе легких через апарати ШВЛ (наприклад, сімейства «РВ»). Це пов'язано з неможливістю повної дезінфекції внутрішніх частин цих апаратів.
Найчастіше пневмонія починається на 2-6-е добу проведення ШВЛ. Зазвичай вона проявляється гіпертермією до 38 "З, появою н легких крепитации і вологих дрібнопухирцевих хрипів, задишки, іншими симптомами гіпоксемії. На рентгенограмі виявляються посилення судинного малюнка, осередкові затемнення в легенях.
Одним із серйозних ускладненні І ВЛ через маску є роздування повітрям шлунка. Найчастіше це ускладнення виникає при використанні підвищеного тиску при ШВЛ в умовах годину тічпой або повної обструкції дихальних шляхів. В результаті повітря з силою потрапляє в стравохід н шлунок. Значне скупчення повітря в шлунку не тільки створює передумови до регургітації і обмежує функціональні резерви легкого, але може сприяти розвитку розриву стінки шлунка в період проведення peaнімаціонних заході.
Дізнайтеся більше на тему реанімація, ускладнення:
Осложненіяреанімаціі та інтенсивної терапії. Частина 1
Осложненіяреанімаціі та інтенсивної терапії. Частина 2
Ускладнення серцевої реанімації