Туберкульозний коксит - найбільш часто зустрічається форма запальних захворювань тазостегнового суглоба.
Клінічні прояви
Для туберкульозного кокситу характерні:
- тривалий хронічний перебіг,
- часті загострення,
- несприятливий анатомо-функціональний результат.
Він виникає зазвичай в результаті гематогенної дисемінації інфекції. Найбільш характерно розвиток вторинного артриту з початкового кісткового фокуса - первинного оститу. Значно рідше первинно уражається синовіальна оболонка з розвитком первинних сумочних форм, що відрізняються порівняно меншими деструктивними змінами, ніж вторинні артрити.
Найбільш часта локалізація первинних оститів - тіло клубової кістки в області вертлюжної западини.
Первинні остіти ділять по рентгенологічної картині на:
У шийці і голівці стегнової кістки у прилеглих до суглоба відділах сідничної і лобкової кісток первинні остіти локалізуються рідше. Чим далі від суглоба розташовується осередок, тим більше непомітно початок захворювання.
Туберкульозний артрит розвивається в результаті прориву вогнища в порожнину суглоба, або внаслідок поступового проростання гранульоми по синовіальній оболонці з подальшим ураженням суглобових поверхонь. Ступінь вторинної деструкції і характер запального процесу в значній мірі визначаються розмірами вогнища.
В результаті руйнування головки і шийки стегнової кістки вона зміщується вгору (патологічний вивих), що в сукупності з уже наявною зазвичай сгибательно-приводить контрактурой обумовлює порушення установки всієї кінцівки. У міру затихання процесу на місці зруйнованого туберкульозним процесом суглоба розвивається рубцева тканина, що сприяє відмежування, але не ліквідації вогнища. Таким чином, і при затихлому процесі можливі рецидиви.
Клінічна картина і перебіг туберкульозу кісток і суглобів, по П. Г. Корнєву, підрозділяються на три фази:
- преартрітіческой. коли вогнище ще не прорвався в суглоб,
- артритичний - з трьома стадіями: початок, розпал і затихання,
- постартрітіческой.
У преартрітіческой фазі в суглобі розвиваються лише реактивні зміни, що відчуваються хворим у вигляді тимчасових слабких болів і переміжної кульгавості. Мала вираженість і невиразність клінічних симптомів пояснюють часту запізнілу обертаність до лікаря і пізній початок лікування.
У більшості випадків туберкульозний коксит діагностують в артритической фазі. яка характеризується вираженими болями в тазостегновому суглобі, обмеженням рухливості стегна і трофічними порушеннями кінцівки. Поступово розвивається згинальних-яка веде контрактура суглоба. Загальний стан хворого спочатку страждає мало, відзначають субфебрильна температура, розлад апетиту, слабкість, пітливість і інші вегетативні порушення, характерні для туберкульозу.
У артритической фазі загальний стан значно погіршується, посилюються місцеві прояви процесу. Болі стають постійними і інтенсивними, збільшується контрактура і м'язова атрофія. Суглоб збільшується в об'ємі, помітно підвищується шкірна температура, стають видні розширені підшкірні вени. При пальпації іноді можна виявити підшкірні абсцеси. Тривалість активного періоду різна і без лікування може досягати декількох років, після чого починається стихання запальних змін.
У постартрітіческой фазі суглоб стає «сухим» і «холодним», безболісним при обстеженні, але залишаються наслідки перенесеного кокситу у вигляді:
- порочної установки кінцівки,
- її укорочення,
- атрофії м'яких тканин,
- шкірних рубців на місці свищів,
- болів в області ураженого суглоба після його навантаження.
Іноді утворюється кістковий або, частіше, фіброзний анкілоз суглоба. Кінцівка відстає в зростанні, її вкорочення прогресує. Відмежовані вогнища і осумковані абсцеси створюють небезпеку рецидиву навіть через великий проміжок часу.
діагностика
Надзвичайно важлива рання діагностика туберкульозного кокситу, але саме на ранніх стадіях вона найбільш важка. Велику діагностичну цінність представляють своєчасно зроблені рентгенограми. У артритической фазі діагностика полегшується наявністю виражених клінічних симптомів.
Диференціювати туберкульозний коксит слід з гнійними і іншими інфекційними специфічними коксітов, остеогенною саркомою. коксартрозом. абсцесом Броді. остеоід-остеомою і ін.
До ранніх рентгенологічних ознаками туберкульозного кокситу відносяться:
- намічається остеопороз кісток суглобів,
- невелике зміщення головки стегнової кістки латерально і вгору,
- обмежену ділянку остеопорозу і порушення нормальної кісткової структури в місці розвивається специфічного оститу.
Первинний осередок туберкульозного оститу (артрітіческая фаза) розташовується найчастіше в тілі клубової кістки, шийки стегна або, рідше, в голівці стегнової кістки, сідничної і лобкової кістках. Форма вогнища різна - округла, трикутна, овальна, діаметр його коливається від декількох міліметрів до декількох сантиметрів, а кордони при активному процесі мають нечіткі контури. Усередині вогнища нерідко видно невеликі губчасті секвестри.
При переході процесу на суглоб деструкція поширюється на суглобові поверхні, суглобова щілина звужується, наростає остеопороз і атрофія кісток, що утворюють суглоб.
При затихання туберкульозного кокситу обриси деструктивних вогнищ і контури зруйнованих суглобових кінців стають більш чіткими, остеопороз зменшується, корковий шар кістки починає товщати, однак остеопороз і атрофія кісток кінцівки залишаються на багато років. При загостренні контури вогнищ руйнування втрачають чіткість, посилюється остеопороз, наростає атрофія діафіза стегнової кістки.
У постартрітіческой фазі найчастіше спостерігається фіброзний анкілоз або, при значному руйнуванні суглобових поверхонь, патологічний вивих стегнової кістки зі зміщенням головки вгору і назовні.
Лікування туберкульозного кокситу грунтується на трьох принципах, сформульованих П. Г. Кореневим:
- плановості - ранньому виявленні і своєчасному лікуванні,
- комплексності - об'єднанні загальних і місцевих лікувальних заходів,
- активності - раціональному поєднанні антибактеріального, санаторно-ортопедичного і хірургічного методів лікування.
Тривале консервативне лікування нерідко завершується операцією, а хірургічні маніпуляції обов'язково доповнюються санаторно-ортопедичними заходами. Загальнозміцнюючий лікування (вітамінотерапія, УФО і інші фізіотерапевтичні процедури, масаж, ЛФК та т. Д.) Підвищує загальний тонус організму і його резистентність до інфекції. Проводять антибактеріальну терапію специфічними протитуберкульозними препаратами (стрептоміцин, ПАСК та їх похідні, препарати ізонікотиновоїкислоти і препарати «другого ряду»).
Обов'язкове застосування не менше двох препаратів одночасно, а в активних стадіях - трьох з урахуванням механізму дії кожного препарату (наприклад, стрептоміцин + тубазид + ПАСК).
Антибактеріальна терапія найбільш ефективна в ранніх стадіях хвороби, коли вогнища ще не оточені зоною некрозу і рубцевої тканиною, і при синовіальних формах кокситу. Вона дозволяє також оперувати хворих з мінімальним ризиком генералізації туберкульозної інфекції.
Місцеве лікування туберкульозного кокситу полягає в іммобілізації тазостегнового суглоба за допомогою гіпсових пов'язок. Обов'язковим компонентом такого лікування є профілактика та усунення контрактур, м'язових атрофії та інших трофічних порушень.
хірургічне лікування
При очагово-деструктивні процеси і при відсутності ефекту від консервативного лікування, а також при наслідки перенесеного туберкульозного кокситу показаний хірургічний метод, що доповнюється санаторно-ортопедичними заходами. Операції найбільш ефективні при відмежуванні деструктивних фокусів.
При активних прогресуючих формах кокситу в зв'язку з диффузностью процесу оперативне лікування менш ефективно. У цих випадках воно застосовується лише при вимушених свідченнях, наприклад, прогресування процесу при повній непереносимості хворим протитуберкульозних препаратів.
- до перівертельному вогнища - доступ по Егеру-Текстор,
- до центрального шийковому - доступ по Гютера,
- до субепіфізарному - по Люкке і Шеде,
- до головчатой - по Гарібджаняну,
- осередки надацетабулярной зони - доступом по шпренгелів,
- задні ацетабулярного вогнища - доступом по Гаген-Торну в модифікації Постникова,
- нижні ацетабулярного вогнища - доступом Корнєва,
- задні шеечние вогнища - доступом Шассеньяка
- медио-центральні осередки з тіла клубової кістки - внутрішньотазовим доступом по Чаклину
- внесуставной некректомія дистального відділу шийки стегна здійснюють доступом по Уайту.
У стадії розпалу артритической фази операції застосовують рідко.
У стадії затихання найбільш поширеними є економна резекція і артродезування тазостегнового суглоба. При цьому забезпечується лікування туберкульозного кокситу і відновлення опороспособности стегна, але з втратою функції суглоба.
Широке поширення отримують операції радикально-відновлювального характеру, спрямовані на ліквідацію специфічного процесу з одночасним збереженням або відновленням функції суглоба. До них відносяться:
- внутрісуглобні некректомії,
- моделюють резекції,
- моделюють артролізу,
- алопластичні операції як доповнення до внутрішньосуглобовим іекректоміям.
При хронічному рецидивуючому туберкульозному кокситі в постартрітіческой фазі. при наявності великих руйнувань, показані атипові резекції тазостегнового суглоба, при яких стегно впроваджується безпосередньо в западину. У ряді випадків для поліпшення статики доцільно відновлення шеечно-діафізарного кута по Новаченко.
Відновлення рухливості в суглобі може бути досягнуто за допомогою:
- аллопластики,
- ендопротезування,
- впровадження великого вертіла в западину
з подальшою розробкою рухів у новоствореному «суглобі». Результати цих операцій менш ефективні, однак до них доводиться вдаватися при наявності особливих показань, наприклад, при двосторонньому кокситі. Основний принцип його лікування - створення опорної кінцівки, з одного боку, за рахунок анкилоза в суглобі і відновлення рухливості - з іншого боку. При непереборних сгибательно-призводять контрактурах вдаються до тенотомії згиначів і м'язів стегна.
Ведення хворого в післяопераційному періоді визначається характером втручання. При радикальних операціях постільний режим і іммобілізація тривають до 4-6 місяців, при радикально-відновлювальному лікуванні дотримується основні принципи:
- ранні руху,
- пізня навантаження суглоба.
Обов'язково антибактеріальну, загальнозміцнюючу і симптоматичне лікування.
Велика медична енциклопедія 1979 р