У зв'язку з цим виникає потреба в досить швидкої диференціації подібних станів. В остаточному підсумку лікаря необхідно вирішити - чи має він справу з ішемічною хворобою серця (гострим або хронічним її варіантом) або ж іншими захворюваннями, хоча б і життєво небезпечних пневмотораксом, расслаивающейся аневризмою аорти.
Досить часто доводиться диференціювати біль, зумовлений гостро виникають перикардитом (як правило, вірусної етіології або аутоімунним) і першим дебютом ішемічної хвороби серця (ІХС) або ж її загостренням (гострим коронарним синдромом - ОКС). Іноді болю при захворюваннях бувають настільки схожі, що лікар виявляється в досить складній ситуації.
Оболонки серця - багато іннервіруемие освіти, особливо епікардом. У епікарді на 1 см2 розташовується до 294 нервових закінчень, серед яких багато чутливих і вегетативних нервів. Болі при хворобах перикарда виникають зазвичай тільки на початку захворювання, коли є зіткнення і тертя зовнішнього і внутрішнього листків перикарда.
При перикардиті, що виникає гостро (у осіб різного віку, частіше - більш молодих), ніж при ІХС, типова прекордіальная біль посилюється при глибокому вдиху, кашлі, ковтанні. Загрудинний біль може варіювати від легкої сдавливающей болю в грудях до важкої «розриває» болю. Біль при перикардиті зазвичай посилюється в положенні лежачи, тому хворі сидять, нахилившись злегка вперед.
Пацієнти часто і неглибоко дихають, щоб не допустити посилення болів. Рідше біль відзначається в епігастральній ділянці або в підребер'ї. Натискання на мечоподібний відросток і грудино-ключично зчленування викликає хворобливість. Іррадіація в ліву руку, плече, лопатку мало характерно для перикардиту. Рідко спостерігається біль при ковтанні, в зв'язку з чим хворий може відмовитися від прийому їжі.
Основний симптом ОКС - біль в грудях, що триває більше 30 хв, що супроводжується почуттям приреченості або вираженим занепокоєнням. Біль може віддавати в самі різні місця (вся ліва рука, лікоть, 4-5-й пальці кисті, нижня щелепа, шия, епігастрії, рідко - права половина грудної клітки). Нерідко болі супроводжуються нудотою або навіть блювотою. Болі часто супроводжуються задишкою.
Фізичне дослідження далеко не завжди може надати допомогу в диференціації болю при гострому перикардиті і ОКС. Діагностика сухого перикардиту заснована на виявленні шуму тертя перикарда при аускультації (згідно з даними А.А. Герке шум тертя перикарда виявляється в 75% випадків всіх перикардитов).
Тертя найкраще чути у лівого краю грудини під час глибокого вдиху, коли пацієнт максимально сильно нахилився вперед. Гучність шуму може зменшуватися при розвитку випоту в порожнину перикарда. Як правило, гострий перикардит супроводжується лихоманкою (вираженої в різного ступеня). При відсутності шуму тертя перикарда діагноз сухого перикардиту не може бути поставлений з упевненістю.
При ОКС (якщо розвивається неускладнений інфаркт міокарда - без зубця Q) фізичне обстеження може бути не дуже показовим. При аускультації можна отримати неспецифічні ознаки у вигляді глухість серцевих тонів, іноді нерізкого систолічного шуму. Порушення ритму зазвичай відсутні.
При великому інфаркті міокарда (з зубцем Q) спостерігаються холодні липкі кінцівки, потовиділення, тахікардія. При гострої лівошлуночкової недостатності спостерігаються вологі недзвінкі хрипи в нижніх відділах легень (різна стадія згідно з класифікацією Killip).
Велике значення в діагнозі сухого перикардиту має ЕКГ-дослідження. Однак і воно не завжди здатне допомогти в диференціації перикардиту і гострого інфаркту міокарда. Проте підйом сегмента ST при ГІМ - локальний і супроводжується контрлатеральной депресією сегмента ST. При ГІМ інверсія зубця Т виникає при ще зберігається підйомі сегмента ST.
ЕКГ при перикардиті має ряд відмінностей:
- При перикардиті ніколи не формується патологічний зубець Q.
- Підвищення сегмента ST зазвичай не перевищує 2-3 мм.
- Сегмент ST звернений вгору увігнутістю (але не опуклістю, як при ГІМ).
- Зсув сегмента ST має конкордантності характер.
- Величина інвертованого зубця Т при перикардиті зазвичай не перевищує 3-4 мм.
Складність диференціації в перші години больового синдрому при ГІМ і гострому перикардиті може зумовити необгрунтовані заходи при перикардиті - проведення тромболізису або черезшкірного втручання на коронарних артеріях.
Вирішальним при диференціації перикардиту і ГІМ є динаміка біохімічних показників - тропонинов Т і I, міоглобіну і ізоферменту MB-фракції креатинфосфокінази (КФК).
Міоглобін з'являється в крові через два-чотири години, але має низьку специфічність щодо розвитку некрозу серцевого м'яза (міоглобін може також з'являтися при некрозах міокарда іншого походження). Проте при серцевому больовому синдромі цей показник дуже значущий.
Найчутливіші і специфічні показники - тропоніни Т і I. Вони підвищуються через чотири-шість годин і досягають максимуму через 12-18 годин після больового нападу і залишаються досить високими один-два тижні.
MB-фракція КФК щодо чутлива і специфічна (наприклад, може підвищуватися після внутрішньом'язових ін'єкцій). При гострому перикардиті підвищення MB-фракції КФК спостерігається вкрай рідко. Відому допомогу може надати і ехокардіографічне дослідження, що дозволяє виявити зони гіпо-, акинезії стінок серця при ГІМ.
Таким чином, диференціальна діагностика больового синдрому при перикардиті (сухому) і гострому інфаркті міокарда може представляти певні труднощі, однак ретельний облік як клінічних, так і лабораторно-інструментальних даних дозволить вирішити цю діагностичну задачу.
В.І. Маколкін, В.А. Сулимів, Н.А. Новикова