Діарея - провідна причина дитячої смертності в світі: щорічно від неї гине 5-10 млн дітей. Одними з найбільш значущих збудників тя-желой діареї з зневодненням у маленьких дітей служать ротавіруси. Вони та інші виру-си, що викликають гастроентерити, служать головною причиною не тільки дитячої смертності, а й се-рьезних ускладнень в результаті виснаження.
До важливих збудників вірусних гастроентеритів у людини відносяться ротавіруси, астровіруси, аденовіруси та каліцівіруси (вірус Норволк).
Ротавірусна інфекція здатні викликати захворювання практично у всіх ссавців і птахів. Капсид двошаровий, має форму колеса і містить 11 сегментів двунітевой РНК. Діаметр віріонів за даними електронної мікроскопії становить близько 80 нм. Ротавіруси підрозділяються на груп-пи (А, В, С, О, Е), підгрупи (I і П) і серотипи. Віруси групи А антигенно відрізняються від вірусів інших груп і включають поширених віз-будителів захворювань людини і ряду тварин. Ротавіруси групи В викликають важкі забо-левания у грудних дітей і дорослих в Китаї. Через рідкісна повідомляється про спалахи інфекцій у людей, викликаних ротавирусами групи С. До решти груп відносяться віруси, патогенні для живіт-них. Штами ротавірусів видоспецифічність, т. Е. Не викликають захворювань у інших видів.
Теоретично допускається, що гастроентерит у людини може викликатися поруч вірусів - воз-будителів діареї у тварин (коронавіруси, тогавирусов і пестівіруси), але чітких доказів цьому ніхто не почув. Повідомлялося, що в 10% випадків діареї при ВІЛ-інфекції виявлені пікобірнавіруси - ще одна група дрібних (30 нм) виру-сов, що містять двухцепочечную РНК.
Епідеміологія
Підраховано, що в усьому світі ротавірусна інфекція щорічно викликає більш 125 млн слу-чаїв діареї у дітей до 5 років. З них 18 млн випадків розцінюються як важкі і середньотяжкі, ви-викликають приблизно 600 тис. Летальних випадків щороку. У США ротавірусна інфекція щорічно викли-кість 3 млн випадків діареї, 50 тис. Госпіталізацій і 20-40 смертей.
У помірному кліматі ротавірусна інфекції частіше зустрічаються взимку. На відміну від інших вірусів, поширених взимку (наприклад, грипу), под-ем захворюваності не обумовлений єдиним переважним штамом або серотипом. Для від-но взятої групи населення типова широка поширеність кількох серотипів в тече-ня 1-2 сезонів; в прилеглих областях можуть циркулювати неспоріднені штами. Найбільш важкі захворювання ротавіруси викликають звичайні-но у віці 3-24 міс. але 25% важких захворювань виникають після 2 років, а до 4-5 років життя серологічні ознаки перенесеної ін-фекции виявляються практично у всіх дітей. Діти до 3 міс. щодо несприйнятливі завдяки трансплацентарно отриманим антитіл, а можливо, і завдяки грудному вигодовуванню. Окремі штам-ми ротавірусів роками колонізують відділення новонароджених, викликаючи практично у всіх новонароджених інфекцію без видимих симптомів.
Ротавірусна інфекція легко поширюється фекаліями-но-оральним шляхом, і спалахи зазвичай виникають в дитячих лікарнях і центрах по догляду за дитин-ком. Віруси містяться в калі в дуже високій концентрації; після клінічного виздоровлю-ня виділення триває ще кілька днів. Для розвитку захворювання у сприйнятливого людино необхідно дуже невелика кількість віріонів.
Віруси, які викликають діарею у людини, вибірково заражають і руйнують клітини, що знаходяться на вершинах ворсинок тон-кою кишки. В біоптатах тонкої кишки обнаружи-ються ворсини тій чи іншій мірі уплощенія і круглоклітинна інфільтрати у власній пластинці слизової оболонки. Гістологічні Зміни можуть не відповідати тяжкості клі-нічних проявів і зазвичай зникають раніше, Чим настає клінічне одужання. Хоча позначення даних захворювань використовується термін «гастроентерит», слизова оболонка шлунка не уражається; однак при інфекціях, викликаних вірусом Норфолк, документально під-підтверджені уповільнене спорожнення шлунка.
Ентероцита, які знаходяться на верші-нах ворсин тонкої кишки, є диференційовані клітини, що виконують як функцію перетравлення (наприклад, гідроліз дис-ахарідов), так і функцію всмоктування (наприклад, води і електролітів). Ентероцита крипт - Ні-диференційовані клітини, які не мають гидролитических ферментів щіткової облямівки і тільки секретують воду і електроліти. Следо-вательно, вірусна інфекція, вибірково пора-лишнього вершини ворсин, призведе до следующе-му:
- дисбаланс всмоктування і секреції рідини в кишечнику;
- порушення розщеплення і усмок-вання складних вуглеводів, особливо лактози.
Біль-шинство доказів говорить на користь першого механізму як більш важливого чинника в розвитку вірусної діареї. Передбачається, що неструктур-ні білки ротавірусів можуть діяти в якост-стве ентеротоксінов.
У осіб з нормальним імунітетом позакишкові інфекції розвиваються рідко, але при знижений-ном імунітеті можуть страждати печінка і нирки. Підвищена летальність і частота ускладнень вірусних гастроентеритів у грудних дітей можуть бути обумовлені низкою факторів - зниженими резервами функції кишечника, відсутністю специфічного імунітету і осла-Блена неспецифічними механізмами захисту і-ти, такими як кислота і слиз шлунка. Вірусний ентерит набагато підвищує проникність кишки для макромолекул; може бути вважається, що він збільшує ризик харчової алергії.
Інкубаційний період при ротавірусної інфекції, як правило, менше 48 ч. Хвороба починається з невеликого або помірного підйому температури тіла і блювоти, за-тим з'являється частий рідкий стілець. Зазвичай на 2-й день блювота слабшає і температура тіла знижується, але діарея триває 5-7 днів. Видима кров і лейкоцити в калі відсутні. Можливо зневоднення, особливо у грудних дітей, яке швидко наростає. До важкої рота-вірусної діареї схильні виснажені діти і діти з супутніми захворюваннями кишечника, наприклад синдромом короткої кишки. Рідше важке і тривале захворювання розвиваю-ється у дітей з імунодефіцитами. Хоча у новонароджених ротавірусна інфекція в блешні-стве випадків безсимптомно, деякі спалахи некротизирующего ентероколіту виникали з появою в відділенні новонароджених нових штамів ротавірусів.
Клінічна картина ротавірусних інфекцій і астровірусних інфекцій подібна, але останні проте-кают, в цілому, м'якше з менш вираженим обезв-вання. Аденовірусні ентеритами властива велика тривалість діареї, нерідко 10-14 днів. Захворювання, викликане вірусом Норуолк, має короткий інкубаційний період (12 год). Провідні-ми проявами зазвичай служать нудота і РВО-ту. Тривалість захворювання невелика - 1-3 дні. Клінічно і епідеміологічно захворювання, викликане вірусом Норуолк, часто дуже схоже на харчову токсикоінфекцію, причиною якої служать утворилися в їжі токсини таких бак-терій, як Staphylococcus aureus і Bacillus cereus.
діагностика
У більшості випадків для по-становки діагнозу досить клінічних і епі-деміологіческіх даних. Для виявлення ротаві-русів групи А і кишкових аденовірусів в калі розроблені методи ІФА, що володіють прибл-зітельно 90% -ної специфічністю і чутливих-ності. У сумнівних випадках застосовує-ся електронна мікроскопія калу, електрофорез РНК, реакція гібридизації нуклеїнових кислот і ПЛР. Проти діагнозу вірусного гастроентериту свідчать зберігається висока темпера-туру тіла, кров або лейкоцити в калі, тривале блювання, рясна або з домішкою жовчі (особливо при відсутності діареї).
У дітей з тя-желим вірусним ентеритом найчастіше вияв-живається изотоническая дегідратація і ацидоз. Кров і лейкоцити в калі відсутні. Можливий помірний лейкоцитоз, проте вираженого сдви-га ліворуч, як при инвазивном бактеріальному енте-рите, не спостерігається.
Виключним видом-ють інші інфекційні ентерити, викликані бактеріями або найпростішими. Зрідка заболева-ня, що вимагають термінового хірургічного втручання-тва, такі як апендицит. кишкова непро-ходимость і інвагінація. на ранніх стадіях можуть імітувати вірусний гастроентерит.
В першу чергу лікування вірусних ентеритів направлено на попередження та боротьбу з зневодненням, в другу - на підтримку поживного статусу.
Противірусні засоби при лікуванні ротавірусної інфекції ролі не грають. Контрольовані випробування не змогли довести сприятливого дії протиблювотних або протидіарейних коштів, але підтвердили суще-жавного ризик серйозних побічних ефектів. Ан-тібактеріальние кошти теж не приносять користі. При важкому ротавірусної гастроентериті хворим з нормальним або зниженим імунітетом призначають-чали всередину імуноглобулін. проте в даний час таке лікування розглядається як Експериментальні. Пробіотичні мікроорганізми, такі як Lactobacillus spp. кілька знижують тя-жесть і тривалість захворювання.
Регідратацію у більшості хворих ротавірусної інфекцією можна проводити перо-рально. Сучасні розчини для регідратації містять відповідні кількості натрію і глюкози, які сприяють оптимальної абсорбції рідини з кишечника. Немає доказів того, що певний источ-ник вуглеводів (наприклад, рис) або додавання амінокислот підвищує ефективність даних розчинів у дітей з вірусним ентеритом. Інші рідини - газована вода, фруктові соки, напої для спортсменів, застосовувати для регідратації дітей молодшого віку зі значи-них об'ємом діареї не можна. Пероральну регідратацію або регидратацию через назогастральний зонд продовжують 6-8 ч, після чого необхід-мо приступити до годівлі. Повільне, зазвичай 5 мл в хвилину, і поступове введення рідини знижує частоту блювоти і підвищує результати-ність пероральної регідратації. Якщо значитель-ва втрата води з калом зберігається, введення ре-гидратирующие розчину продовжують. Введення рідини внутрішньовенно показано при шоці, а також при нестримної блювоти.
Доведено, що швидке повернення до нормального для даного віку харчування відразу після того, як зневоднення усунуто, прискорює виздоров-ня від ротавірусної інфекції та вірусного гастроентериту. Тривале (понад 12 год) призначення рідин або разбана-них сумішей для дитячого харчування не має клі-нічних переваг і навіть збільшує дли-ність діареї. Грудне вигодовування слід продовжувати навіть під час регідратації. Благо приємний результат може дати призначення на не стільки днів поживних сумішей, що не містять лактози (такі, як соєве суміш чи коров'яче моло-ко, позбавлене лактози), однак більшість дітей цього не потребують. Перевага дієти зі сни-женним кількістю білка і калорій, такий як BRAT (банани, рис, апельсиновий сік і тости), над звичайним харчуванням не доведено.
Більшість летальних випадків ротавірусної інфекції свя-зано з малою доступністю медичної допомоги і обумовлено зневодненням. Діти метуть зара-тулитися ротавирусами кілька разів, проте по-повторних інфекції протікають менш важко. Після первинної ротавірусної інфекції знижується сприйнятливість до будь-якої повторної інфекції (38%) і діареї (77%), в тому числі важкої (87%).
профілактика
Дотримання гігієни знижує ризик поширення вірусного гастроентериту, проте навіть серед груп населення з найкращим дотриманням гігієни заражаються практично всі діти з-за високої контагіозності даних виру-сов. У боротьбі з лікарняними спалахами допомагає ретельне миття рук та ізоляція. Роль грудного вигодовування в профілактиці або полегшенні ротавірусної інфекції невелика, враховуючи великий розкид результатів ряду дослі-джень.