За механізмом травми виділяють наступні види переломів щиколоток:
при надмірній зовнішньої ротації і відведення стопи (наприклад, перелом Дюпюітрена);
при форсованої внутрішньої ротації і приведення стопи (наприклад, переломи Мальгеня);
внаслідок ротації гомілки навколо вертикальної осі при фіксованій стопі.
Найбільш часті переломи зовнішньої кісточки. Переломи кісточок зазвичай поєднуються з розривом капсули і зв'язок гомілковостопного суглоба, часто одночасно відбувається вивих - переломовивіх в гомілковостопному суглобі. Прямі травми можуть супроводжуватися осколкових переломами кісток, що утворюють гомілковостопний суглоб.
Лікування переломів щиколоток без зміщення і з незначним набряком тканин можливо в амбулаторно-поліклінічних умовах. Здійснюється гіпсова іммобілізація протягом 3 - 6 тижнів. Надалі призначають лікувальну гімнастику, масаж, фізіотерапевтичні процедури, ортопедичні устілки або взуття. У всіх інших випадках необхідна госпіталізація пацієнта. Для правильного функціонування гомілковостопного суглоба, що знаходиться під великим навантаженням, необхідно точне відновлення правильного відстані між більше- і малогомілкової кістки і довжини малогомілкової кістки. Якщо після закритого вправлення перелому кісточки зберігається зсув, необхідно прагнути до оперативного відновлення точних взаємовідносин між елементами суглоба, щоб отримати хороший функціональний результат і запобігти розвитку деформуючого артрозу в майбутньому.
Цілі оперативного лікування перелому кісточок: анатомічно точне відновлення співвідношення суглобових поверхонь в гомілковостопному суглобі; відновлення капсульно-зв'язкового апарату і синдесмоза; видалення фрагментів хряща; стабільний остеосинтез, що дає можливість проведення функціонального лікування.
Наслідки перелому кісточок: порушення функції гомілковостопного суглоба, хронічні біль і набряк, деформуючий артроз, що відтинає остеохондроз. При анатомичной репозиції, стабільному остеосинтезі. і інтенсивних заняттях лікувальною фізкультурою, як правило, досягається хороший функціональний результат.
Оперативне лікування проводиться при неможливості зіставити відламки, якщо при репозиції уламків не вдалося ліквідувати розширення вилки гомілковостопного суглоба. Для фіксації відламків застосовуються гвинти, пластини. Зазвичай внутрішню кісточку зміцнюють за допомогою гвинта, а зовнішню - пластиною. Якщо виник розрив зв'язок між великої та малої гомілкових кістками - кістки з'єднують спонгіозним гвинтом. Після оперативного лікування накладають гіпсовий чобіток на 6 тижнів. Потім призначається лікувальна фізкультура і фізіотерапія.
Операція остеосинтезу має велику історію. Відомо, що в Росії операція остеосинтезу плечової кістки була зроблена в 1805 р Е. О. Мухиним. Його учень В. І. Крилов в 1806 р зробив остеосинтез кісток гомілки. Гайлард в 1865 р для утримання відламків застосував сталеві скоби. К. К. Рейєр в 1875 р справив операцію внутрикостной фіксації уламків при переломі, а Н. В. Скліфосовський використовував в 1875 р для остеосинтезу штифти з кісток і позолочені цвяхи. Через рік, в 1876 р при операціях остеосинтезу К. К. Рейєр став вживати сталеві штифти довжиною 10-12 см і сталеві скоби і для компресійного остеосинтезу.
Внутрішньокістковий остеосинтез довгим нікельованими штифтами (довжиною 14 см і більше) зробив В. І. Кузьмін в 1892 р У тому ж році англійський хірург W. Lane почав застосовувати свої фіксують пластинки. W. Lane і A. Lambotle проводили фіксують гвинти тільки через перший кортикальний шар кістки. Лише в 1911 р Шерман запропонував пропускати гвинти через два кортикальних шару. Однак скільки-небудь широкого поширення оперативний ( "кривавий") метод, лікування переломів кісток не отримав. Але багато хірургів світу вже тоді вважали оперативний метод лікування більш прогресивним (Кадьян А. А. 1912; Groves IL. 1912; Іетраптеіская Г. Ф. 1925; Корчиц До В.).
Під час другої світової війни основним методом лікування переломів кісток залишався консервативний. Це набагато погіршило результати лікування поранених, ускладнило роботу хірургів, обслуговування постраждалих, догляд за ними, їх транспортування; великим було і кількість ускладнень. Тільки після другої світової війни хірургічний метод лікування переломів кісток почав поширюватися як найбільш раціональний. Сьогодні його не можна пов'язати з будь-яким одним ім'ям великого хірурга. Цей метод з'явився результатом інтернаціональної роботи хірургів різних країн. Серед них нашим співвітчизникам належить одне з чільних і почесних місць.
Остеосинтез при переломі зовнішньої щиколотки
Коли є розбіжність вилки гомілковостопного суглоба і зовнішня кісточка зламана на рівні його або зламана малоберцовая кістка в надлодижечной області, застосовують той же розріз і такі ж прийоми для зближення обох кісток в межберцовая з'єднанні. Після усунення зміщення і зіставлення відламків в правильному положенні болт або гвинт вводять в зовнішню кісточку зовні, майже біля самої верхівки, косо знизу вгору і всередину в кістку через межберцовая з'єднання. При переломах зовнішньої щиколотки без розбіжності вилки гомілковостопного суглоба після зіставлення відламків в верхівку щиколотки в поздовжньому напрямку догори вводять тонкий круглий або плоский цвях або спицю, яку проводять в проксимальний уламок на 5-7 см вище площини перелому. Після операції на 2 місяців накладають гіпсову пов'язку до коліна. Шви знімають на 7-8-й день. Ходити дозволяють в гіпсовій пов'язці з навантаженням на ногу через 4-6 тижні після операції. Гвоздь видаляють через 4 місяців.
Остеосинтез при переломі внутрішньої кісточки
Операція повинна проводитися в наступних випадках: коли, незважаючи на спроби вправлення, на рентгенограмах видно, що між підставою внутрішньої щиколотки і поверхнею перелому великогомілкової кістки залишився диастаз; коли рентгенограма в бічній проекції показує, що внутрішня кісточка своїм підставою повернулася вперед, не стикається на всьому протязі з площиною перелому великогомілкової кістки і стоїть до неї під кутом, відкритим попереду. Нерідко хірурги недооцінюють це, вважаючи, що при відсутності підвивиху стопи в таких випадках можна обмежитися накладанням гіпсової пов'язки. Тим часом зазначене положення внутрішньої кісточки створює сприятливі умови для часткового розсмоктування підстави її, збільшення діастази, освіти помилкового суглоба, фіброзного, а не кісткового зрощення перелому, результатами якого є постійна нестійкість в гомілковостопному суглобі, часте підгортання стопи і болю в гомілковостопному суглобі. У багатьох випадках невдале вправлення і некостное зрощення пояснюються інтерпозицією м'яких тканин. Ці моменти служать обґрунтуванням для оперативного лікування таких переломів внутрішньої кісточки. Техніка операції. Роблять поздовжній розріз на 2-3 см вище підстави і нижче верхівки щиколотки. Краї шкірної рани кілька отсепаровивают від підлягаючих м'яких тканин і розсовують гачками. Зв'язки, прикріплюється до кісточки, слід щадити. У рані видно лінія перелому. Відламати внутрішня кісточка, що має трикутну форму, зазвичай зміщена донизу або повернена навколо своєї верхівки підставою наперед або досередини або назовні. Між нею і її підставою на великогомілкової кістки після видалення згустків крові видно ущемити обривки окістя і зв'язок. Після видалення дрібних кісткових осколків оголюються площину перелому великогомілкової кістки і підстава внутрішньої кісточки. Зіставити їх вдається легко і точно. При ізольованому переломі внутрішньої кісточки часто досить фіксувати кісточку до основи її на великогомілкової кістки за допомогою циркулярного кетгутового шва навколо щиколотки. Якщо внутрішня кісточка після вправляння легко зміщується і її важко утримати, а також при поліфокальной пошкодженнях ми скріплюємо її з великогомілкової кісткою за допомогою двухлопастного невеликого цвяха або гвинта. Гвоздь вбивають в кістку через верхівку щиколотки перпендикулярно площині перелому. Довжина цвяха 3-4 см, ширина лопатей 1,5-2,5 мм. Рану зашивають наглухо і тут же накладають гіпсову пов'язку до коліна. Шви знімають на 7-8-й день. Подальше лікування таке ж, як при переломі внутрішньої кісточки без зміщення. Гвоздь видаляють під місцевим знеболенням через 2-3 місяців після операції. Для остеосинтезу внутрішньої кісточки також використовують одну або дві тонкі спиці, гвинт з нержавіючої сталі або титану і тонкий кістковим штифт. В останньому випадку через внутрішню кісточку попередньо просвердлюють канал.
