Найчастіше перелом щиколоток відбувається при «подворачіваніе» стопи назовні. При цьому стопа знаходиться в положенні пронації (поворот стопи вниз), абдукції (відведення) і Еверс (поворот назовні). Однак основним елементом цього механізму травми є пронация. Тому пошкодження такого типу називають пронаційне переломами (рис. 242). При пронаційне переломі є тенденція до підвивиху (або вивиху) стопи назовні. Пронація заднього відділу стопи призводить до натяж-нию дельтоподібного зв'язки і відриву внутрішньої кісточки біля основи або у місця прикріплення зв'язки. Лінія перелому внутрішньої кісточки проходить в поперечному напрямку. Замість перелому внутрішньої кісточки може наступити розрив дельтоподібного зв'язки. При подальшому зміщенні таранної кістки назовні ламається малоберцовая кістка. Перелом її може статися на будь-якому рівні. Однак частіше вона ламається на рівні щілини гомілковостопного суглоба або на 5-7 см вище за неї, де малоберцовая кістка стоншується. Лінія перелому малогомілкової кістки проходить в косому або поперечному напрямку або, якщо виражений ротаційний компонент механізму травми, гвинтоподібно. Якщо дія травмуючої сили про-продовжували, розривається одна (частіше передня) межберцовая зв'язка. Це частковий розрив дистального межберцовогоСиндесмоз. Потім рветься і друга межберцовая зв'язка - повний розрив дистального межберцовогоСиндесмоз. Подальший зсув мало-гомілкової кістки назовні призводить до розриву дистального відділу межкостной мембрани. При цьому таранная кістка може впроваджуватися між гомілковими кістками.
Мал. 242. пронаційне переломи щиколоток. а.- класичний перелом Дюпюітрена ( «завершений» пронаційний перелом); в - ж - повреж дення типу Дюпюітрена ( «незавершені» пронаційне переломи).
Пронаційний перелом містить всі основні компоненти:
1) перелом внутрішньої кісточки або розрив дельтовидной зв'язки;
2) перелом малогомілкової кістки в нижній третині;
3) розрив дисталь-ного межберцовогоСиндесмоз;
4) підвивих або вивих стопи назовні називається класичним переломом Дюпюитрена (рис. 242, а, б). Якщо пронаційний перелом містить не всі перераховані компоненти, його називають переломом типу Дюпюітрена, або «неза-вершать» пронаційне переломом (рис. 242, в, е). Варіантом пронаційне пошкодження є розрив межберцовогоСиндесмоз і дельтоподібного зв'язки (рис. 242, ж). Слід пам'ятати, що при цьому механізмі розрив синдесмоза без розриву дельтоподібного зв'язки або перелому внутрен-неї щиколотки неможливий.
Форсоване «подворачіваніе» стопи досередини призводить до виникнення так званого супінаціонного перелому. Це пошкодження - зворотне за механізмом пронаційне перелому. Різка супинация заднього відділу стопи призводить до натягнення п'яткової-малогомілкової зв'язки і до розриву її або відривний перелому зовнішньої кісточки. Лінія перелому проходить в поперечному напрямку. Подальше вплив травмуючої сили викликає косовертікальний перелом внутрен-неї щиколотки і великогомілкової кістки, обумовлений тиском таранної кісткою. Стопа зміщується 'досередини. Настає внутрішній підвивих або вивих її (рис. 243).
Мал. 243. Супінаціонние переломи щиколоток. а, б - «завершений» супінаціонний перелом; в - «незавершений» супінаціонний перелом.
«Завершений» супінаціонний перелом включає:
1) відривний перелом зовнішньої кісточки або його еквівалент - розрив зовнішніх бічних зв'язок гомілковостопного суглоба;
2) косий перелом внутрішнього краю великогомілкової кістки;
3) підвивих або вивих стопи досередини.
Якщо пронация або супинация стопи поєднується з форсованим підошовним або тильним згинанням стопи, відбувається додаткового-тельное пошкодження - перелом заднього або переднього краю більше-гомілкової кістки - перелом Потта - десть, який може супроводжуватися підвивихи або вивихом стопи відпо-відно до заду або наперед (рис . 244).
Мал. 244. Перелом Потта-десть. а - перелом заднього краю великогомілкової кістки з вивихом стопи назад ;, б - перелом переднього краю великогомілкової кістки з підвивихи стопи вперед.
Ротаційний механізм травми призводить послідовно до наступних пошкоджень: гвинтоподібний перелом малогомілкової кістки на будь-якому рівні (частіше в області щиколотки), розрив міжгомілкового зчленування, перелом внутрішньої кісточки.
Форсована вертикальне навантаження може привести до оскольча-того перелому дистального метафіза великогомілкової кістки і перелому малогомілкової кістки в нижній третині.
Переломи кісточок, що супроводжуються підвивихи або виві-хом стопи, називаються переломовивіхах.
Таким чином, при непрямому механізмі травми можливі як ізольовані переломи щиколоток, так і різні поєднання переломів і переломовивихів в гомілковостопному суглобі. У напрямку лінії перелому і зміщення стопи можна судити про механізм травми.
Діагностика переломів щиколоток зазвичай не викликає труднощів. Хворих турбує біль в області голено-стопного суглоба. Опорность ноги при переломовивіхах повністю порушена. Однак вона може зберігатися при переломі однієї або навіть двох щиколоток. Область гомілковостопного суглоба набрякла. При пронаційне переломовивіхах стопа відхилена назовні і знахо-диться в Вальгусний положенні. Шкіра над дистальним відділом великогомілкової кістки натягнута. Під нею пальпується, гострий край уламка великогомілкової кістки (рис. 245, а) - При супінаціонном переломовивіхах стопа зміщена досередини і знаходиться в варусному положенні (рис. 245, б). Для переломовивіхі Потта - десть з пе-реломом заднього краю великогомілкової кістки характерно положення стопи в згинанні. Передній відділ стопи укорочений. В області гомілковостопного суглоба легко пальпується вільний передній край великогомілкової кістки (рис. 245, в). При переломі переднього краю великогомілкової кістки з вивихом стопи наперед визначається подовження переднього відділу стопи. Різка хворобливий-ність при пальпації переднього краю великогомілкової кістки в області гомілковостопного суглоба. Стопа знаходиться в положенні тильного згинання (рис. 245, г). Поєднання вивиху стопи назовні або досередини з вивихом вкінці або наперед призводить до відповідної комбінації деформацій в області гомілковостопного суглоба.
Мал. 245. Деформація ноги при переломовивіхах в гомілковостопному суглобі. а - при пронаційне переломі; б - при супінаціонном переломі; в - при переломі заднього краю біль-шеберцовой кістки; г - при переломі переднього краю великогомілкової кістки.
При відсутності вивиху стопи поставити діагноз складніше. Але і тут максимальна хворобливість визначається проксимальніше верхівок кісточок відповідно до місця перелому, а при розриві дистального межберцовогоСиндесмоз - спереду між гомілкової-ми кістками над щілиною суглоба. Бічні руху в гомілковостопному суглобі більш болючі, ніж осьова навантаження. Зближує навантаження на гомілкові кістки в області гомілки викликає біль, иррадиирующую в область перелому. При цьому в разі повного розриву дистального межберцовогоСиндесмоз з'являється Відчуваючи-ня пружного опору.
Найбільш інформативним є рентгенологічне дослід-вання. Обов'язковою є виробництво рентгенограм в двох стандартних проекціях: передньо-задній і бічний. Найбільші труднощі представляє рентгенологічна трактування розриву межберцовогоСиндесмоз. У нормі на передньозадній рентгенограм-ме малоберцовая кістка на рівні синдесмоз, а на 2/3 або на 1/2 перекрита тінню великогомілкової кістки. Якщо вона вільна від тіні великогомілкової кістки на більшому протязі, говорять про частини-чном розриві синдесмоза. Якщо тіні гомілкових кісток не перекриваючи-ють один одного, є повний розрив міжгомілкового зчленування. Більш точна інформація виходить при рентгенографії в косій проекції з ротацією гомілки досередини на 20 °. Для порівняння використовують симетричні рентгенограми здорової сторони.
Травматологія та ортопедія. Юмашев Г.С. 1983р.