перелом.doc
Техніка вправлення перелому.
I. Спочатку однією рукою хірург охоплює п'яту ззаду і натискає на неї донизу і вперед, іншу руку кладе на передню поверхню гомілки, трохи вище гомілковостопного суглоба, і отдавлівает гомілку назад. Одночасно з цим стопа максимально згинається в гомілковостопному суглобі в тильному напрямі. Таким чином, відбувається приведення заднього краю великогомілкової кістки і вправлення заднього вивиху стопи. У цьому момент хірург відчуває, що задник вивих стопи вправо (рис. 196, I).
II. Руку, яка охоплює п'яту, хірург пересуває на зовнішню поверхню гомілковостопного суглоба і сильно натискає зовні всередину; іншою рукою охоплює гомілку з внутрішньої сторони надлодижечной області, створюючи протитиск. В цей час він відчуває, що під його руками вправо зовнішній підвивих стопи (рис. 196, II). Після цього хірург кладе обидві руки на область щиколоток і стискає вилку гомілковостопного суглоба. Одночасно гематому і набряк отдавлівают догори.
Етапи вправляння (I-III) і накладення (IV-VI) гіпсової пов'язки при переломі обох гомілок і заднього краю великогомілкової кістки з розривом синдесмоза і зміщенням стопи назад і назовні.
III. Після вправляння одну руку хірург пересуває на зовнішньо-задню поверхню гомілковостопного суглоба, а інший охоплює гомілку з внутрішньо-передній поверхні надлодижечной області. Цим прийомом запобігає повторне зміщення стопи назад і назовні (рис. 196,111).
Під час цих маніпуляцій стопа хворого, що впирається в коліно хірурга, підтримується в положенні різкого тильного згинання. Положення це має бути зафіксовано в комбінованій U-подібної і лонгетно-циркулярної гіпсової пов'язки. При накладенні гіпсової пов'язки потрібно стежити, щоб не відбулося зміщення вправлення перелому (рис. 196, IV-VI).
Після репозиції і накладання гіпсової пов'язки потрібно тут же зробити рентгенівські знімки в передньозадній і бакової проекціях і звернути увагу на суглобову щілину. Білі задній уламок став на місце і задній вивих стопи вправо, артикулюється поверхню гомілки проходить паралельно кривої артикулює поверхні таранної кістки.
Іноді задній уламок після вправляння стоїть на 1-2 мм вище передньої частини суглобової поверхні великогомілкової кістки. На рентгенограмі в бічній проекції видно, що задній уламок щодо суглобової поверхні утворює невелику сходинку. Виправлено заднього вивиху при цьому можна вважати задовільним тільки в тому випадку, якщо на рентгенограмі в бічній проекції видно, що кривизна Ніжнепередняя поверхні великогомілкової кістки збігається з кривизною передньої частини суглобової поверхні таранної кістки. Це показує, що вивих стопи назад і догори, незважаючи на неповне зведення заднього уламка, вправлений. Функціонуюча нижня суглобова поверхня великогомілкової кістки може після зрощення в такому положенні зменшитися, але суглоб залишається стійким. Рухи в (гомілковостопному суглобі можуть бути дещо обмежені, але в межах допустимої амплітуди вільні і безболісні. Навіть при невеликому зсуві таранної кістки ззаду порушується конгруентність суглобових поверхонь таранної і великогомілкової кісток. Це викликає болю, обмеження рухів і розвиток деформуючого артрозу гомілковостопного суглоба. Якщо рентгенограма в бічній проекції показує, що задній уламок після вправляння опустився нижче суглобової поверхні передньої частини великогомілкової кістки, в подальшому мож про також очікувати згаданих ускладнень.
При вивченні рентгенограми в передньозадній проекції слід звертати увагу на те, чи вдалося вправлення щиколоток, чи усунені бічний вивих і диастаз в нижньому межберцовая з'єднанні, повторює чи крива артикулює поверхні вилки суглоба криву артикулює поверхні таранної кістки, т. Е. Має суглобова щілина однакову ширину по всій зчленовується поверхні.
Якщо на рентгенограмі визначається вправлення перелому, хворого переносять в палату на ліжко зі щитом; ноті надають високе становище на шині. Протягом найближчої доби необхідний ретельний нагляд. Лише в тих випадках, коли кінцівка не вселяє побоювань, можна призначити знеболюючі. Не можна давати наркотичних засобів для «заспокоєння» хворого. Потрібно стежити, щоб «е наступило розлади кровообігу кінцівки, яке може бути попереджено своєчасним розтином гіпсової пов'язки.
Разом з тим слід врахувати, що навіть в нерассеченной гіпсовій пов'язці в міру зменшення набряку можливі (повторне зміщення і підвивих стопи. Для попередження цього слід з 2-3-го дня рекомендувати хворим опускати ногу. Завдяки цьому підтримується набряк, що певною мірою може попередити повторне зміщення. Цій же меті може служити утворення віконець з обох сторін в області щиколоток, куди слід помесяцевтіть і загіпсувати повітряні (пневматичні) балончики. у міру зменшення набряку слід підкачувати в балон чики повітря (див. с. 507). Через 8-10 днів після репозиції слід зробити контрольні рентгенограми і переконатися, що зміщення не відбулося. Через. 3-4 тижні гіпсова пов'язка повинна бути змінена. Стопу з положення різкого тильного згинання, в якому вона була зафіксована, обережно виводять до прямого кутами після цього накладають [гіпсову пов'язку до коліна, положення 6тломков знову контролюють рентгенограммами. Через 2-3 дні, щоб уникнути розбіжності вилки гомілковостопного суглоба дозволяється ходити за допомогою двох милиць без навантаження на але гу. Через 6 тижнів після репозиції накладають стремено і дозволяють ходити з невеликим навантаженням. Надалі навантаження збільшується. Гіпсову пов'язку знімають через 2,5-3 місяців після репозиції і на 12 місяців накладають цинк-желатинову пов'язку. Рекомендують носити протягом року супінатор, призначають лікувальну фізкультуру і механотерапію. Після зняття пов'язки, а також в тих випадках, коли цінкжелатіновую пов'язку не накладаються, призначають масаж, парафін, світлові ванни, грязелікування і т. Д. Функція суглоба відновлюється повільно. Працездатність повертається через 3-4,5 місяців.
Якщо вправлення уламків спочатку не вдалося, через 8-10 днів, коли зменшиться набряк, вправлення можна повторити під внутрішньокістковий знеболенням або наркозом. У тих випадках, коли задній уламок великої і несе третину або більше суглобової поверхні великогомілкової кістки, для попередження повторного зміщення відламків в гіпсовій пов'язці можна вирізати з обох сторін п'яти віконце і накласти скелетневитягування за п'яту з невеликим вантажем. Витягування продовжують на шині протягом 3-4 тижні.
Для попередження повторного зсуву вправлення перелому кісточок і, заднього краю великогомілкової кістки ми іноді з успіхом використовували закриту трансоссальную і трансартікулярно фіксацію за допомогою тонких спиць. В одних випадках ми застосовували трансоссальную фіксацію репоніровать заднього уламка великогомілкової кістки за допомогою однієї або двухспіц, проведеннихпо обом сторонам ахіллового сухожилля на передню (поверхню гомілки. Для того щоб можна було видаляти спиці за цей кінець, задній кінець спиці відкушують і занурюють під шкіру. В інших випадках трансартікулярно фіксацію двома спицями проводили з боку підошви, через кістку п'яти, таранную кістка, гомілковостопний суглоб і нижню частину великогомілкової кістки. Для трансартікулярно фіксації топи на підошовної поверхні гіпсової пов'язки роблять отвір діаметром 1,5-2 см для проведення спиць. Орієнтиром служить перпендикуляр, що опускається від верхівки внутрішньої кісточки до перетину з лінією, що йде уздовж поверхні стопи від середини п'яти до межпальцевого проміжку між IV і V пальцями.
Кінці довжиною 2-3 см загинають і залишають над шкірою. Зверху їх закривають тампоном зі спиртом. Через 4 тижні спиці видаляють | (рис. 197).
Закритий остеосинтез спицями межберцовогоСиндесмоз і щиколоток (А. В. Каштан, Н. П. Абельцев, Ю.М.Свердлов). Фіксацію межберцовогоСиндесмоз виробляють після попереднього усунення діастаза в межберцовая суглобі через вікно в гіпсовій пов'язці, яке роблять на 1,5-2 см вище верхівки зовнішньої кісточки. Спиця повинна вводитися під кутом 45 ° до довгої осі кінцівки, кілька ззаду наперед, на глибину 6-7 см. Як правило, вводять дві спиці під деяким кутом один до одного, щоб фіксація була стабільною.
Може бути застосована методика комбінованого усунення міжгомілкового діастаза. У разі невдачі ручного посібники користуються апаратом Свердлова. У щічки апарату, що накладається на зовнішню поверхню гомілковостопного суглоба, є отвір, через яке проводиться спиця. Після того як фіксація спицею проведена, апарат може бути знятий. При цьому досягається стабільне відновлення дистального межберцовогоСиндесмоз, а зняття апарату дозволяє уникнути некрозу шкіри, який може настати у разі його тривалого застосування.
Внутрішню кісточку фіксують через отвір в гіпсовій пов'язці, зроблене в проекції її верхівки. Шкіру в цьому випадку ретельно обробляють спиртом і йодом, а потім знеболюють 2% розчином новокаїну. Спиця повинна бути проведена перпендикулярно лінії зламу. Кінець її також залишають над шкірою і закривають тампонами зі спиртом. Задній край великогомілкової кістки фіксують спицями із зовнішнього боку від ахіллового сухожилля. При цьому спиці дають можливість в разі потреби звести задній край і тим самим домогтися більш точного відновлення суглобової поверхні дистального епіфіза великогомілкової кістки.
Трансартікулярно фіксація спицями по Каплану при легкосмещаемая переломах щиколоток і заднього краю болидеберцовой кістки з підвивихи стопи назад (а - перехресна трансартікулярно фіксація двома спицями; б - трансартікулярно фіксація гомілковостопного суглоба через п'яткову і таранную кістки; в - закритий остеосинтез спицями внутрішньої і зовнішньої щиколоток; г - закритий остеосинтез спицею заднього краю великогомілкової кістки; д - визначення точки введення спиць для трансартікулярно фіксації стогони з підошовної поверхні).
Спиці скусивают, залишаючи над, шкірою ділянку в 1,5-2 см, і обкладають тампонами. зі спиртом. Після завершення фіксації місця введення спиць закривають стерильними серветками і забинтовують.
Правильність проведення спиць, якщо це робите »не під контролем екрану, електронно-оптичного перетворювача, у всіх випадках контролюють рентгенівськими знімками. Тільки після цього хворого переводять в палату. Пошкодженої кінцівки надають високе становище. Першу перев'язку роблять через добу. Шкіру навколо спиць обробляють настоянкою йоду, спиці огортають тампонами зі спиртом. Після того як стає ясно, що небезпека запальних явищ в месяцевте введення спиць минула, хворого виписують на амбулаторне лікування. Отвори вгіпсовой пов'язці загіпсовують. Зазвичай в стаціонарному спостереженні хворий потребує протягом 5-7 днів. Гіпсову пов'язку перед випискою, як правило, не змінюють, оскільки небезпека вторинного зміщення в разі застосування описуваної методики зведена практично до нуля.
Після 4-5 тижні в амбулаторних умовах спиці видаляють через вікна в гіпсовій пов'язці, які потім загіпсовують. Гіпсову пов'язку залишають на термін, необхідний для повної консолідації перелому. Рентгенологічний контроль обов'язковий.
Потрійне скелетневитягування по Каплану при застарілих і легкосмещаемая свіжих переломах щиколоток і заднього краю болипеберцовой кістки з підвивихи стопи назад.
Профілактика ускладнень включає ретельний контроль за месяцевтом введення спиць в зв'язку з можливим запаленням. Для попередження міграції спиць кінці їх, як зазначалося вище, загинають і, крім того, забороняють навантажувати пошкоджену кінцівку.
Метод трансартікулярно фіксації стопи і закритий остеосинтез щиколоток і межберцовогоСиндесмоз є ефективним способом профілактики рецидиву підвивиху, вивиху стопи і вторинного зміщення відламків в гіпсовій пов'язці при лікуванні переломів і переломовивихів кісточок. Він технічно простий, не вимагає спеціального устаткування і може бути виконаний в умовах будь-якого травматологічного відділення.
Виправлено в більш пізні терміни, незважаючи на застосування ряду прийомів, не вдається, тому що цьому перешкоджає контрактура литкового м'яза. У таких випадках ми вдаємося до подкожному ступенеобразно подовженню ахіллового сухожилля (тенотомія).
Операція проводиться під внутрішньокістковий або загальним знеболенням. В кістку п'яти вводять спицю або скобу. Кінцівка поміщають на гвинтовому апараті для одномоментного витягнення або на будь-якому ортопедичному столі. Операційне поле змащують йодом. З внутрішньої сторони, на 2 см вище месяцевта прикріплення ахіллового сухожилля до п'яткової бугра, за допомогою вузького гострого скальпеля роблять підшкірну тенотомію, надсекают ахіллове сухожилля до половини діаметра його. На 5-6 см вище цього месяцевта із зовнішнього боку сухожилля підшкірно надсекают таким же чином на половину діаметра. Після цього підсилюють витягування за п'яту з
допомогою гвинта або вантажу, (завдяки чому ахіллове сухожилля розшаровується уздовж і таким чином подовжується. Проводиться додаткова корекція описаними вище прийомами. Часто відламки вдається добре репоніровать, так як завдяки тенотомії і подовження сухожилля вимикається тяга литкового м'яза, перешкоджає вправляння. Після накладення U-подібної гіпсової лонгет положення уламків контролюють рентгенограммами. Якщо відламки стоять правильно, додатково накладають лонгетноціркуляріую гіпсову пов'язку.
Скелетневитягування в трьох напрямках по Каплану. У деяких випадках, наприклад при великому набряку, саднах, застарілих переломах щиколоток і заднього краю великогомілкової кістки, а також при загальному важкому стані, коли одномоментна репозиція не могла бути здійснена і були протипоказання до оперативного лікування, ми застосовували скелетневитягування в трьох напрямках (рис . 198). Одну спицю проводили через кістку п'яти, другуючерез передній край великогомілкової кістки на 2-3 см вище гомілковостопного суглоба. На обидві спиці надягали дуги Кіршнера і ногу укладали на шину Белера. За першу спицю, проведену через кістку п'яти, здійснювалося витягування уздовж осі гомілки з вантажем 6-7 кг. По обидва боки п'яткової кістки на спицю надягали два гачки або невелику дугу Кіршнера і здійснювали витягування догори з вантажем 3-4 кг. На другу спицю, проведену через болипеберцовой кістки, надягали дугу Кіршнера, до якої підвішувався вантаж 3-4 кг, і виробляли витягування донизу. Через 2 дні проводилася контрольна рентгенограма. Коли репозиция досягнута, вантаж поступово зменшують. Через 4 тижні витягування знімають і накладають гіпсову пов'язку на 2 місяців.