Ранової інфекції. ПРОФІЛАКТИКА І ЛІКУВАННЯ НА ЕТАПАХ МЕДИЧНОЇ ЕВАКУАЦІЇ.
Одне з основних положень ВПХ полягає в тому, що будь-яка вогнепальна рана вважається первинно мікробозагрязненной, бо ранить снаряд, одяг, шкіра, слизові оболонки є джерелами мікрофлори. Однак сам по собі факт присутності мікробів в рані, прояви їх життєздатності ще не обумовлює обов'язкового розвитку ранової інфекції, бо дуже часто мікроби розмножуються лише в осередках некрозу не проникаючи в життєздатні тканини. Крім того, цьому проникненню може перешкоджати демаркаційна лінія на кордоні відмерлих і життєздатних тканин, а запалення в цих випадках набуває рис демаркационного, тобто обмежувального, нагноєння. У такій рані утворюються грануляції, нагноительной процес стихає, рана заживає вторинним натягом. Таке нагноєння ще не є ускладненням рани, воно - варіант її еволюції. Загоєння вторинним натягом розглядається як єдиний гнійно-грануляційний процес, що включає нагноєння і гранулювання. Нагноєння - це біологічний процес очищення рани, що протікає за участю мікроорганізмів. Виникнення і розвиток грануляційної тканини нерозривно пов'язане з нагноєнням.
Але присутність мікробів в рані завжди таїть небезпеку виходу запалення в живі тканини, за демаркаційну лінію. Раневая інфекція розвивається при порушенні рівноваги між мікробами в рані і ослабленими захисними силами всього організму і самої рани.
Інфекції в рані сприяють такі чинники:
1. широту пошкодження;
2. масивність забруднення землею;
3. наявність сторонніх тіл;
4. значне порушення кровообігу в місці пошкодження;
5. локалізація рани - сідниці, стопа, де раневая інфекція розвивається частіше;
6. незадовільна і запізніла перша допомога;
7. шок, крововтрата, переохолодження, перевтома, недоїдання і інші чинники, що порушують не тільки загальну захисну реакцію організму, але і місцевий рановий імунітет.
Жодне інфекційне ускладнення не виникає негайно, період інкубації становить від декількох годин до 5 днів - 3 міс.
Розрізняють гнійну, гнильну і анаеробну інфекції ран. Специфічною рановий інфекцією є правець. Інші види ранової інфекції - дифтерія, скарлатина ран зустрічаються рідко.
Розрізняють місцеву гнійну інфекцію і загальну - сепсис.
Серед місцевої виділяють:
1. нагноєння (абсцес) раневого каналу
3. навколоранева флегмону
5. гнійний тромбофлебіт
6. гнійний лимфангоит і регіонарний гнійний лімфаденіт
7. вогнепальний остеомієліт.
Місцева гнійна інфекція локалізується в області рани, викликаючи більш-менш виражену реакцію всього організму. Дуже чисто вона розвивається в перші 3-5 днів після поранення, ще до утворення грануляцій - це первинне нагноєння.
Вторинне нагноєння виникає в результаті появи в рані пізніх (вторинних) вогнищ некрозу.
Окремі види місцевої гнійної інфекції.
Нагноєння (абсцес) раневого каналу. Це ускладнення пов'язане з наявністю в каналі чужорідного тіла: кулі, осколка, уламка, тампона, пучка волосся, шматка одягу. В окремих випадках поблизу раневого каналу утворюються ізольовані скупчення гною - абсцеси. Навколо них утворюється просочена гноєм сполучнотканинна оболонка. Тривало нерозпізнаний абсцес створює вузький канал, через який він спорожняється назовні, тобто утворюється свищ.
Свищ виникає по ходу колишнього ранового каналу, післяопераційної рани або ж прокладає шлях через неушкоджені тканини. Свищ може проникнути в будь-яку порожнину або орган.
Але з абсцесу може утворитися гнійний затекло. Гнійний затекло - це з'єднана з гнійної раною ділянку скупчення гною, який проник пасивним поширенням по тканинної щілини, тобто по ходу прошарків пухкої клітковини: уздовж фасцій, судинно-нервового пучка, але без виходу назовні.
Навколоранева флегмона - це дифузне, без чітких меж гнійно-інфільтративне запалення оточуючих рану тканин, переважно жирової клітковини.
У разі поширення нагноєння на кісткову рану виникає остеомієліт.
Гнійний тромбофлебіт - це часте ускладнення нагноєння ран, особливо - остеомієліту. Зазвичай розвивається через 2-3 місяці після поранення.
Гнійний лімфаденіт і лимфангоит. Вони зустрічаються рідко, зазвичай при наявності погано оброблених великих ран кістки і остеомієлітів з поганою иммобилизацией.
Сепсис - важке ускладнення ранової інфекції, частіше гнійної. Це самостійне неспецифічне інфекційне захворювання, викликане різними, частіше гнійними, мікробами, що втратила або зберігає зв'язок з місцевим гнійним вогнищем і протікає на тлі різкого зниження імунологічних захисних сил організму.
Інкубаційний період сепсису різний - від декількох годин до декількох місяців. Гострий сепсис призводить до смерті в термін від 2 до 15 днів, підгострий - від 16 днів до 2 місяців, хронічний - від 2 до 4 місяців.
У клініці сепсису найбільш характерні ознаки:
1) загальний стан важкий;
2) висока постійна лихоманка;
3) колір шкіри землистий, перед смертю іноді жовтий;
4) PS - слабкий, тахікардія;
6) у 35% поранених - пролежні;
7) наростає анемія;
8) прискорюється значно ШОЕ, великий лейкоцитоз, зсув L вліво, білок в сечі;
9) рана змінюється: стає сухою, з білими нальотами, грануляції білі, крайова епітелізація припиняється;
10) в паренхіматозних органах розвивається дистрофія.
Гнильна інфекція дуже часто не враховується і в багатьох випадках розцінюється або як гнійна, або як анаеробна інфекція. В останні роки її називають ще так - неклострідіальная анаеробна інфекція.
Вона викликається певними мікробами: анаеробами (грам + спорові протеолізірующіе, грам - неспоровие непротеолізірующіе) і аеробами в різних поєднаннях: грам + спорові протеомезірующіе і грам-спорові протеомезірующіе.
Ці гнильні мікроби розвиваються на мертвих, некротизованих тканинах, розщеплюють їх і таким чином живляться, тобто гнильних бактерій майже немає там, де немає некрозу! Вони-то виявляються у всіх вогнепальних ранах відразу ж після поранення, але розвиваються тільки при наявності некрозу (в нежиттєздатних тканинах).
Вони виробляють в рані ферменти, що викликають гнильні розщеплення - розпад білка з утворенням смердючих продуктів. Всі вони виділяють специфічний запах: різкий, стійкий, вкрай неприємний.
Гнильна інфекція розвивається частіше при наявності великих вогнищ некрозу і зазвичай нашаровується на гноеродная або анаеробну інфекцію, тобто приєднується до міжм'язової флегмони, абсцесу, пролежнів, остеомієліту, глибоких опіків, але частіше - до газової гангрени. У цьому випадку загальне і місцеве стан пораненого різко погіршується: гнильний процес вражає тканини "наскрізь", включаючи кістка. Повільно, але вперто поширюється в глибину і в ширину. Розплавлення тканин переважає над ексудації, над утворенням гною, газу та набряку.
М'язи в рані мляві і бліді, є іноді крепітація навколо рани, є регіонарний лімфаденіт, міжм'язові флегмони, швидко розвивається остеомієліт.
Загальні принципи ПРОФІЛАКТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ гнійних і гнильних ІНФЕКЦІЇ НА ЕТАПАХ МЕДИЧНОЇ ЕВАКУАЦІЇ.
На поле бою - накладення первинної асептичної захисної пов'язки з індивідуального перев'язувального пакета (ІПП); транспортна іммобілізація при переломах, вивихах і великих пораненнях м'яких тканин; своєчасний винос і вивіз поранених з поля бою; дача антибіотиків з аптечки індивідуальної (АІ).
У МПБ - виправлення пов'язок, поліпшення іммобілізації, антибіотики (в таблетках або ін'єкціях).