Ранові інфекції, ЇЇ ПРОФІЛАКТИКА І ЛІКУВАННЯ НА ЕТАПАХ МЕДИЧНОЇ ЕВАКУАЦІЇ
Раневая інфекція - найближчим (3-7 днів) ускладнення вогнепальних поранень.
Фактори, що визначають можливість розвитку ранової інфекції
Місцеві - локалізація рани, характер рани, тяжкість руйнування тканин, терміни і якість ПХО.
Загальні - знекровлення, шок (гіпоксія тканин), нервове виснаження, неповноцінне харчування, охолодження, перегрівання, супутні захворювання (діабет), променева хвороба.
Первинне і вторинне мікробне забруднення
Види ранової інфекції: гнійна, гнильна, анаеробна, правець, дифтерія рани, туберкульоз, сифіліс рани, актиномікоз, сибірська виразка.
Гнійна інфекція рани
Частота (Велика Вітчизняна війна) 4,9% при кульових пораненнях, при осколкових пораненнях - 3,7%.
Війна у В'єтнамі - в 5% ран м'яких тканин, незважаючи на використання антибіотиків; у 30% при вогнепальних переломах.
Збудники. стафілокок (78-80%), стрептокок бакте-рії групи протея (багато невротичних тканин), кишкова паличка, синьогнійна паличка.
Вогнищеві прояви гнійної інфекції рани. нагноєння рани, флегмона рани, навколоранева абсцес, гнійний затекло, навколоранева рожа, тромбофлебіт, лимфангоит, лімфаденіт, остеома-літ, гнійний артрит.
Загальні прояви гнійної інфекції рани. гнійно-резорбтивних лихоманка, сепсис, ранові виснаження.
Патофізіологія нагноєння рани:
- сутність нагноєння - очищення від мертвого;
- нагноєння і регенерація - єдиний біологічний процес;
- розвиток нагноєння починається з ділянок некрозу ранових-го каналу;
- поширення гнійної інфекції пов'язано з розчиненням мікробними ензимами мертвих тканин;
- грануляції є біологічним бар'єром для рас-рення гнійної інфекції;
- до освіти грануляцій бар'єрними функціями обла-дає рановий ексудат, білки плазми, лейкоцити, протеолітичні ферменти.
Загальні клінічні прояви ранової інфекції: t o. почастішання пульсу, озноб, лейкоцитоз, ШОЕ.
Місцеві прояви ранової інфекції. болю в рані, почервоніння шкіри, набряклість, болі при пальпації рани, виділення з ропи, лимфангоит, лімфаденіт.
а). Загальні - боротьба з шоком, крововтратою, гарне знеболити-вання, повноцінна іммобілізація, повноцінне харчування, анти-биотики.
б). Місцеві - гігієна шкіри, одягу, закриття ропи пов'язкою, ПХО, місцеве застосування антибіотиків і антисептиків.
Лікування місцевих гнійних ускладнень:
Загальна задача лікування - видалення з рани мертвих тканин, створення в ній умов. несприятливих для розвитку мік-роорганізмов.
Вторинна хірургічна обробка:
- видалення мертвих тканин;
- пов'язка з антисептиком.
Неодмінна умова вторинної хірургічної обробки - повне знеболення!
Місцеве лікування після ВХО:
- прискорення очищення рани за допомогою ферментів (тріп-син, хнмотріпсін, стрептокіназа);
- шкірна пластика, вторинні шви.
Загальне лікування після ВХО:
- спокій пораненого, хороший догляд і харчування;
- антибіотики (тактичні, стратегічні, п / к, в / м, в / в, в / а);
- пасивна та активна імунізація (плазма, гамма-Глобу-лін; анатоксин, прямі переливання крові).
Гнійно резорбтивних лихоманка
Завжди супроводжує нагноєння рани. Тяжкість клінічної картини її обумовлена факторами розробці і втрати.
- підвищення лейкоцитозу і ШОЕ.
- повторна або вторинна хірургічна обробка;
- застосування антибіотиків і антисептиків;
- пасивна та активна імунізація;
- переливання крові і білкових препаратів. При недостатньому лікуванні гнійно-резорбтивних лихоманка може перейти в сепсис і ранові виснаження.
раневой сепсис
Це гострий інфекційний процес, що втратив свою зависи-ність від гнійного вогнища.
Летальність: Велика Вітчизняна війна - 30-67%; 1946-1948 рр. - 25%, 1961-1968 рр. - 45%, в даний ча-ма до 80 і більше відсотків.
Перебіг несприятливий. Навіть повне видалення місцевого гнійного вогнища не приводить до одужання. Найчастіше сепсис віз-ника при вогнепальних пораненнях таза, тазостегнового суглоба, стегна, колінного суглоба.
- Клініко-анатомічна - сепсис без метастазів, сепсис з метастазами.
- Клінічна - гострий (2-15 днів), підгострий (до 2 міс.), Хронічний (більше 2міс.).
- Бактеріологічна: стафілококовий, пневмокока-вий, стрептококовий, колісепсіс, синьогнійної.
Клініка. лихоманка, озноб, поти, виснаження, пролежні, оте-ки, Агрофена м'язів, жовтушність шкіри, анемія, гінопротеінемія, геморагії, метастази.
Місцево - рани бліді, сухі, грануляцій немає або вони вяза-круглі, виділення убоге.
- пізня ПХО, ВХО або ампутація;
- антибіотики цілеспрямованого дії (при стафілококової сепсисі - метицилін, оксацилін, ампіцилін), в / в - гентаміцин, цепорин, олеоморфоціклін, канаміцин, оксіціллін;
- підвищення імунної реактивності - антистафілококовий плазма, анатоксин (1 раз в 3 дні 0,1-0,5-1,0-1,5-2,0 мл);
- прямі переливання крові:
- сульфаніламідні препарати, протеолітичні ферменти;
- кров, білкові препарати. електроліти, плазма, сиворот-ки, вітаміни;
ранові виснаження
Це результат гнійно-резорбтивна лихоманки і сепсису. Перебіг злоякісне. Найчастіше буває при великих ранах і опіках. Це універсальна атрофія всіх органів і тканин.
Лікування те ж, що і при сепсисі.
анаеробна інфекція
Велика Вітчизняна війна - 0,5-2% всіх поранених.
Летальність - 40-50%, 30% всіх померлих в армійському райо-ні загинули від анаеробної інфекції.
Збудники - асоціації чотирьох мікробів з роду клостридиум.
Нерідко анаероби поєднуються з сапрофіти. Все анаероби утворюють суперечки і виділяють токсин. Токсини розплавляють жи-ші тканини.
Сприяють розвитку анаеробної інфекції:
- вогнепальні рани сідничної області, стегна, верхньої тре-ти гомілки;
- рани, забруднені землею;
- порушення артеріального кровопостачання;
- рани, що мають сліпі кишені;
- накладення глухих швів або тампонада рани.
- за швидкістю поширення: блискавична, б-б прогресуюча (1-2 сут.), повільно прогресуюча (більше тижня);
- за клінічними проявами: газова форма, вітч-ва форма, гнилостно-гнійна форма;
- по глибині розташування: субфасціальна форма, епіфасціальная форма.
- посилення болю в paнe;
- скарги на тиск пов'язкою;
- збудження і неспокій пораненого;
- набряк тканин навколо рани;
- шкіра бліда, синьо-червона, іноді - геморагічні пухирі;
- тимпанит при перкусії;
- виділень з рани мало;
- м'язи випирають з рани, сірого кольору ( "варені").
Рентгенологічне дослідження. газ.
Мазок з рани з забарвленням метиленовим синім - деструктив-ні тканини і безліч грубих паличок.
Бактеріальна діагностика не завжди має практичне зна-чення, т. К. Анаероби можуть бути присутніми в рані і при відсутності клініки анаеробної інфекції.
Попередження анаеробної інфекції:
- використання антибіотиків (інфільтрація рани).
У госпіталях - спеціальні відділення або палати. В ОМедБ - окремий намет, перегороджена навпіл (одна половина - перев'язочна, інша - стаціонар).
- ВХО з видаленням мертвих м'язів, дренування;
- нанесення лампасних розрізів;
- пухке дренування ран марлею, змоченою перекисом по-огрядний, марганцево-кислим калієм;
- ампутація при швидко прогресуючій формі. Загальне лікування:
- нейтралізація токсинів введенням противогангренозной си-комірчики (по 50 тис. кожної, в / в, розводять в фізіологічному розчині 1: 5);
- антибіотики у великих дозах (пеніцилін - 8-10 млн. морфоциклин, ристомицин в / в):
- велика кількість рідин в / в (2-4 л);
- посилене (зондове) харчування;
Всі підозрілі на анаеробну інфекцію підлягають овва-куаціі, яка можлива на 7-8 день після операції після усунення явищ анаеробної інфекції.
Летальність 75% (Велика Вітчизняна війна), в мирний час - 40-45%.
Частота - 0,6-0,7 випадків на 1000 поранених.
Епідеміологія - правцева паличка, здатна до спороутворення.
Правцева паличка виробляє екзотоксин, який при-водить до виникнення судом і гемолизу еритроцитів.
- інкубаційний період від 1 до 10 днів. (47% поранених):
- від 11 до 20 дн. (30% поранених);
- від 21 до 30 дн. (5% поранених).
Чим коротший інкубаційний період, тим важче протікає правець.
Клініка загальної форми правця:
м'язовий гіпертонус поширюється зверху вниз. захвати-вая все нові групи м'язів. Нарешті всі м'язи тулуба і ко-кінцівках (проксимальні і їх відділи) виявляються в стані тонічного напруги, на тлі якого виникають мучитель-ні клонічні судоми з розладом дихання.
- тягнуть болі в рані, судомні посмикування м'язів в рані;
- утруднення і біль при ковтанні, гіпертермія (ангіна!);
- підвищення рефлекторної збудливості, скорочення жеватель-них м'язів (тризм), ригідність потиличних м'язів.
ТРІАДА - тризм, дисфагія, ригідність м'язів потилиці, по-тение (запах стайні).
Часто приєднується застійна, аспіраційна пневмонія.
- активна імунізація анатоксином. 0,5 - 1,5 міс. - 0,5 - 12,5 міс. - 0,5 - 1 раз в 5 років - 0,5.
Екстрена профілактика у імунізованих здійснює-ся підшкірним введенням 0,5-1,0 мл анатоксину. Якщо не було активної імунізації, то по Безредко протидії правцева сироватка 3000 ME і в іншу ділянку тіла 0,5 мл анатоксину.
- хворі не є небезпечними;
- поранені ізолюються ib спеціальні палати;
- боротьба з судорожним нападом - введення нейроплегических сумішей (аміназин 2,5% - 2 мл, омнопон 2% - 1 мл, ДіМеД-рол 2% - 2 мл, атропін 0,1% - 0,5 мл) і в / м барбітурати (гексенал, тіонентал натрію) або хлоралгідрат в клізмах. У тя-желих випадках введення міорелаксантів і кероване дихання.
- профілактика легеневих ускладнень (догляд, антибіотики, інгаляції);
- парентеральне харчування (зонд через ніс), в / в вводять глю-козу, плазму, білкові препарати; внутрішньовенно і через зонд - поживну суміш з цукру. спирту, бульйону, яєць, вершкового масла, фруктових соків, вітамінів;
- нейтралізація циркулюючого токсину в / в введенням про-тівостолбнячной сироватки по 100-200 тис.од. з фіз. розчином 1: 5. Сироватку вводять в перші два дні хвороби;
гнильна інфекція
Ускладнює рани з великою кількістю розтрощених тка-ній. Калові флегмони, сечові флегмони, укушені рани.
Умови: шок, крововтрата, комбіновані ураження, несвоевремен-ва ПХО.
Клініка: висока лихоманка, озноб, інтоксикація з маренням і менінгеальних симптомів, гіпопротеїнемія, серцева сла-бость, печінково-ниркова недостатність.
З боку рани - великі некрози, рясне смердюче виділення, припинення регенерації.
Лікування. ВХО (радикальна!), Антибіотики (комбінації), Відень, симптоматична терапія.