ПРОФІЛАКТИКА І ЛІКУВАННЯ ранової інфекції
НА ЕТАПАХ МЕДИЧНОЇ ЕВАКУАЦІЇ
Чуваська державний університет ім. І.М. Ульянова, Чебоксари
Для профілактики ранової інфекції на етапах медичної евакуації (Еме) велике значення мають як медичні, так і організаційні заходи. Розглянуто основні принципи профілактики та лікування ранової інфекції на різних Еме в залежності від термінів надходження пораненого, а також профілактика місцевої та загальної інфекції.
Medical as well as organizational measurements are essential in oder to prevent wound infection at the stage of medical evacuation (SME) .these are the main prevention and treatment principles with the reference to SME depending on the terms the wounded was evacuated, and also prevention of local and general infection
Будь-яка вогнепальна рана є первинно інфікованої. Це пов'язано з тим, що в момент поранення з ранить снарядом в рану заносяться мікроорганізми, що знаходяться на одязі, шкірі. При несвоєчасному наданні допомоги в рану можуть надходити мікроорганізми з навколишнього середовища. Таке мікробне забруднення називається вторинним інфікуванням. І в першому, і в другому випадках цей шлях мікробної контамінації рани називається екзогенних, або інвазивні (мікробна інвазія).
Більш небезпечною є інвазія госпітальної флори, стійкої навіть до сучасних бактеріальних засобів. Вона проникає через верхні дихальні шляхи - в процесі ШВЛ і санаційних заходів, через сечові шляхи в процесі катетеризації, а також через шкірний покрив в ході виконання численних інвазивних лікувальних і діагностичних маніпуляцій. Інфекційний процес, викликаний госпітальної мікрофлорою, отримав назву госпітальної або нозокоміальної інфекції.
Крім того, у хворих з вогнепальними пораненнями на тлі розвитку травматичної хвороби можливі й інші шляхи потрапляння мікроорганізмів в рану. Це так званий ендогенний шлях. Як вказує Є.К. Гуманенко [1], першим етіологічним фактором виникнення таких ускладнень виступає ендогенна мікрофлора. Причому можуть розвиватися не тільки місцеві, а й вісцеральні і генералізовані інфекційні ускладнення. Джерелом ендогенної інфекції є кишкова мікрофлора, яка проникає в систему кровообігу, так як при травматичної хвороби і порушення мікроциркуляції, зокрема кишечника, стінка кишкових капілярів стає проникною для мікроорганізмів: ентеробактерій, протея, кишкової палички та інших. Поступаючи в кров, ці умовно патогенні мікроорганізми потрапляють в пошкоджені тканини, де знаходять нове місце існування. І якщо нова середовище сприяє їх існуванню і розвитку, то формується новий метастатический патологічний осередок ранової інфекції. Дуже важливим фактором його формування є не тільки надходження ендогенної мікробної флори в зону рани (так звана генералізована транслокация (по Є.К. Гуманенко), але і стан рани (обсяг первинного і вторинного некрозу, ступінь порушення кровообігу) і ефективність первинної хірургічної обробки ( видалення некротичних тканин, відновлення кровообігу).
Місцева і загальна раневая інфекція - найпоширеніше ускладнення вогнепальних поранень. Якісна профілактика і лікування її можливі тільки при чіткому і послідовному виконанні на кожному етапі алгоритму поставлених завдань (таблиця).
Алгоритм профілактики і лікування інфекційних ускладнень вогнепальних поранень
профілактика
і лікування
- Місцева аерація тканин (внутрішньошкірне, підшкірне введення кисню і озону).
- Внутрішньовенне озонування.
- ГБО.
- киснева інгаляція
Профілактика ранової інфекції на етапі першої медичної допомоги (на полі бою)
Тут немає ніякої етіологічної диференціації в способі профілактики. Здійснюються, головним чином, організаційні та медичні заходи.
Організаційні. швидкий і щадний винос пораненого з поля бою.
Медичні. асептична пов'язка на рану, прийом пероральних антибіотиків з АІ - 1, транспортна іммобілізація.
Профілактика ранової інфекції на етапі долікарської допомоги (МПБ)
На даному етапі з'являються елементи диференційованого підходу до етіологічної профілактиці ранової інфекції. В обов'язковому порядку повинна враховуватися загроза розвитку не тільки місцевої, а й загальної ранової інфекції (правець, газова гангрена). На даному етапі потрібно проводити наступні види профілактики: організаційні та медичні.
Організаційні. швидка і щадна евакуація на наступний етап. Диференціація профілактичних заходів повинна включати заходи, спрямовані на попередження правця і газової гангрени.
Медичні. додаткові асептичні пов'язки; транспортна іммобілізація табельними засобами; в / м введення антибіотиків широкого спектру дії. Додаткові заходи профілактики повинні включати заходи, спрямовані на попередження правця і газової гангрени: ретельна оцінка правильності і часу накладення джгута, обов'язкова інгаляція кисню, особливо у поранених групи ризику розвитку анаеробної інфекції.
Профілактика ранової інфекції на етапі першої лікарської допомоги (МПП)
На цьому етапі підключається специфічний вид профілактики.
Організаційні. проведення евакотранспортной сортування поранених, що відносяться до групи особливого ризику.
Медичні: обколювання рани антибіотиками пролонгованої типу і широкого спектру дії, подбінтовиваніе пов'язок, табельний транспортна іммобілізація. Контроль джгута (правильність, час), зміна джгута, заміна його на інші види тимчасової зупинки кровотечі (більше щадні, менш травматичні), протишокова терапія.
Специфічна. інгаляція кисню, місцева аерація тканин навколо рани, в / в введення озоноване розчинів, введення специфічних сироваток (протиправцевої і противогангренозной).
Профілактика і лікування ранової інфекції
на етапі кваліфікованої допомоги (ОМедБ)
Організаційні заходи - ретельна внутріпунктовая сортування поранених (ведення групи першої та другої черги); евакуаційно-транспортна сортування: евакуація поранених в першу чергу з пораненнями великих магістральних судин в ГБФ.
Медична профілактика. антибіотикотерапія, дотримання принципів асептики - антисептики, післяопераційна лікувальна іммобілізація, остаточне виведення пораненого з шоку.
На даному етапі на перший план виходить специфічний вид профілактики ранової інфекції. Це, перш за все, рання первинна хірургічна обробка рани. Усунення компартмент-синдрому. Обов'язкові місцева і загальна аерація і озонування. Виняток раннього первинного хірургічного шва. Введення специфічних сироваток. Крім профілактичних заходів на даному етапі необхідно лікування ранової інфекції. Це стосується головним чином газової гангрени (блискавична форма). Для цього на даному етапі є анаеробна намет, в якій проводяться специфічні лікувальні заходи: хірургічні (лампасние розрізи, ампутація), введення лікувальних доз противогангренозной сироватки, місцева аерація тканин в зоні розвитку інфекції, внутрішньовенне введення озонованим розчинів.
Профілактика і лікування ранової інфекції в ГБФ
На госпітальному етапі евакуації профілактика ранової інфекції повинна включати насамперед специфічні методи. первинну і вторинну хірургічну обробку ран, відновлення судинного кровотоку. Загальна і місцева аерація тканин, стабілізація кісткових уламків, ампутації по вторинним показаннями. Введення сироваток. Велика увага повинна приділятися медичним видам профілактики. спрямованим на боротьбу з інвазивної госпітальної або нозокоміальної інфекцією: обов'язкове дотримання правил асептики і антисептики, використання одноразового інструментарію (шприци, інструменти, інтубаційні трубки, катетер і маски для інгаляцій і т.д.), тому що багаторазовий є носієм госпітальної мікрофлори. Активне лікування в кожному періоді травматичної хвороби.
Найбільш важку групу представляють поранення, ускладнені анаеробною інфекцією. Залежно від Еме частота цього ускладнення становить від 0,08 до 15% поранених. Профілактичні заходи, спрямовані на попередження даного грізного і важкого ускладнення, діляться на неспецифічні (організаційні та медичні) і специфічні. Ці заходи повинні бути дотримані на всіх етапах надання медичної допомоги. На першому місці стоїть правильна, своєчасна і ефективна евакуація на етапи МПП і ОМедБ. При наданні першої медичної, долікарської та першої лікарської допомоги необхідно завжди пам'ятати про те, що: 1) накладений джгут - це величезна небезпека, якщо він накладено неправильно, не за показаннями, прострочено час; 2) поранення великих магістральних судин - це показання до евакуації в першу чергу.
У випадках, коли поранені надходять з клінічною картиною анаеробної інфекції, необхідно крім традиційного хірургічного втручання (лампасние розрізи, некректомія) використовувати ГБО і озоновані розчини.
Результатом нашої тактики лікування хворих газовою гангреною стали їх одужання і відсутність ампутації.
Висновок. На всіх етапах надання медичної допомоги потрібно пам'ятати про те, що: будь-вогнепальне поранення становить загрозу розвитку анаеробної інфекції, зокрема газової гангрени.
З поранених виділяється група ризику, в якій ймовірність розвитку цього ускладнення велика: сліпі поранення, поранення нижніх кінцівок, з масивним пошкодженням тканин. Крім того, повинна бути виділена група хворих особливого ризику, в якій частота розвитку газової гангрени вище у багато разів. Це поранення кінцівок, що супроводжується пошкодженням магістральних судин, компартмент-синдромом, з накладенням джгута, шоком (травматичним, геморагічним, плевропульмональний).
Відповідно до такого розподілу хворих встановлюється черговість їх евакуації і терміновість надання кваліфікованої хірургічної допомоги. Поранені групи особливого ризику повинні евакуюватися в ті ж терміни, що і поранені з внутрішніми кровотечами. Кваліфіковану хірургічну допомогу їм повинна надаватися як групі поранених, які її потребують за життєвими показаннями: після виведення з шоку, в перев'язочній. У випадках пошкодження магістральних судин - краще на етапі спеціалізованої допомоги.
Профілактика газової гангрени повинна бути комплексною, тобто включати організаційні заходи, медичну допомогу на етапах евакуації і своєчасне якісне хірургічне втручання.
Специфічна профілактика анаеробної інфекції має ділитися на патогенетичну і саногенетический. Патогенетична - прямий вплив на анаеробну інфекцію (введення противогангренозной сироватки), ретельна хірургічна обробка рани, виняток первинного хірургічного шва.
Саногенетический - підвищення захисної функції організму і, зокрема, загальної та місцевої, шляхом аерації тканин.
Специфічна патогенетична профілактика - введення противогангренозной сироватки в обсязі 1 профілактичну дозу. Незважаючи на думку, що такий захід не є ефективним профілактичним захистом від розвитку газової гангрени, її слід використовувати. Але при цьому чітко дотримуватися організаційних і медичних заходів, в яких головними є рання первинна хірургічна обробка вогнепальної рани і повне виключення первинного шва.
Рекомендовані в хірургії мирного часу види швів - первинний, первинно-відстрочений, провізорний в військово-польової хірургії нерідко у багато разів збільшують загрозу розвитку ранової інфекції. Це відноситься, головними чином, до первинних швах. Показання до накладення при вогнепальних пораненнях дуже суб'єктивні і нерідко вводять в оману хірурга. Результатом є, як правило, ранова інфекція.
З урахуванням високого ризику розвитку ранової інфекції, зокрема газової гангрени, при вогнепальних пораненнях слід заборонити застосування первинного хірургічного шва після хірургічної обробки рани.
У військово-польової хірургії, щоб виключити сумніви щодо застосування первинного хірургічного шва при вогнепальних пораненнях, залишити тільки 3 види швів: первинно-відстрочений (через 3-4 дні після ПХО) і вторинний - ранній (через 2 тижні після ПХО) і пізній (через 3-4 тижні після ПХО).
Причина збільшення можливості розвитку газової гангрени при шоці травматичного характеру пов'язана з особливостями його патогенезу. Як відомо, травматичний і геморагічний шок супроводжується зниженням ОЦК, що веде до циркуляторної гіпоксії. Крім того, різко порушується мікроциркуляція тканин, йде централізація кровообігу. Все це веде до різкого зменшення надходження кисню до периферичних тканин (кінцівкам). На цьому тлі створюються сприятливі умови для активізації анаеробної інфекції при вогнепальних пораненнях в групі ризику і особливо в групі особливого ризику. Те ж саме відбувається і при пораненнях, ускладнених плевропульмональний шоком. При цьому ступінь гіпоксії ще більш виражена, тому що крім циркуляторної гіпоксії розвивається і дихальна. Тому ця група поранених повинна відноситься до 3 групи (особливого ризику) і підлягає евакуації в першу чергу.
З метою медичної профілактики розвитку анаеробної інфекції на Еме рекомендується застосування у поранених 2 і 3 груп місцевої та загальної аерації (в / в озоноване розчин, обколювання м'яких тканин киснем або озоном).
Лікування газової гангрени має в обов'язковому порядку включати місцеву і загальну аерацію тканин шляхом використання запропонованої методики внутрішньовенного введення кисню і озону, а також ГБО, що значно покращує результат лікування і повністю усуває загрозу ампутації кінцівки.
Висновки. Ефективна профілактика і лікування ранової інфекції на етапах медичної евакуації можливі тільки при чіткому і послідовному виконанні на кожному етапі алгоритму поставлених завдань.
1.Должни бути виділені неспецифічні (медичні та організаційні) та специфічні види профілактики і лікування.
2.Необходимо всіх поранених, з урахуванням ризику розвитку ранової інфекції, розділити на 3 групи (1 - все вогнепальні поранення, 2 - група ризику, 3 - особливого ризику).
3.В метою профілактики розвитку раневої інфекції виключити з практики військово-польової хірургії первинний хірургічний шов. Залишити тільки первинно-відстрочений і вторинно-відстрочений (ранній і пізній).