1) місць-ні, залежать від ураження стінок стравоходу;
2) вторинні, що виникають в результаті поширення процесу на сусідні органи і тканини;
3) загальні.
Початок розвитку раку стравоходу проходить безсимптомно. Латентний період може тривати 1-2 роки. Дисфагія (у 70-98% хворих) є першим симптомом захворювання. але по суті це пізній симптом, що виникає при закритті просвіту їжі-вода пухлиною на 2/3 і більше, при цьому у 60% хворих мають метастази в лімфовузлах. Для раку характерно прогресуюче наростання непрохідності стравоходу, яке у одних хворих розвивається швидко, у інших - повільно (протягом 11 / 2-2 років). Порушення прохідності стравоходу пов'язано не тільки зі звуженням його просвіту пухлиною, але може бути обумовлено розвитком перифокального запалення, виникненням спазму стравоходу при ураженні пухлиною інтрамуральних нервових сплетінь. Найчастіше спастичні явища відзначають при ендофітний пухлинах. В на-початковому періоді захворювання дисфагія виникає при ковтанні щільною або недостатньо пережованої їжі. Хворі відчувають як би «прилипання» її до стінки стравоходу або часів-ву затримку на певному рівні. Ковток води зазвичай устра-няет ці явища. Надалі перестає проходити навіть добре прожувати їжа, і хворі змушені приймати полужід-кую і рідку їжу, дисфагія робиться, постійної і виникає навіть при вживанні рідини. Іноді після стійкого періоду дисфагії виникає поліпшення прохідності їжі по стравоходу, пов'язане з розпадом пухлини.
Виникненню дисфагии можуть передувати з'являються при ковтанні твердої їжі відчуття чужорідного тіла в пі-щеводе, почуття «дряпання» за грудиною, хворобливість на рівні ураження.
Біль (у 33%) - частий симптом раку стравоходу. Болі за гру-диною тупого тягне характеру виникають під час прийому пі-щі, можуть віддавати в спину, шию, ліву половину грудної клітки. Механізм виникнення болю різний. Болі за груди-ної, що виникають під час прийому їжі, обумовлені травмуванням їжею запаленої стінки стравоходу близько пухлини і езофагоспазмом. Тупі переймоподібні болі під час прийому пі-щі виникають при обтурації стравоходу пухлиною. У цьому випадку поява болю пов'язано з посиленим скороченням стінки їжі-вода, спрямованим на просування їжі через звужену ділянку. Постійні болі, які не залежать від прийому їжі або підсилюю-щіеся після їжі, обумовлені проростанням пухлини в навколишнє щие стравохід тканини і органи, здавленням блукаючих і симпатії-чеських нервів, розвитком періезофагіта і медіастиніту. Причиною болю можуть бути метастази в хребет.
Відрижка їжею і стравохідна блювота (у 23%) з'являються при значному стенозировании просвіту стравоходу і скупченні їжі над місцем звуження. Блювотні маси складаються з перетравилися-ної їжі, слини і слизу, іноді з домішкою крові. Деякі хворі штучно викликають блювоту для зняття відчуття распи-Ранія за грудиною і болів, що з'являються під час їди. Поганий запах з рота відзначається в зв'язку з розкладанням затрималася над пухлиною їжі або розпадом самої пухлини. Нудота і відрижка спостерігаються у хворих при інфільтрації пухлиною стінок їжі-вода в області фізіологічної кардії.
Посилене слинотеча при раку стравоходу. як і при стенозах іншої етіології, виникає в результаті рефлекторного порушено-ня слинних залоз при подразненні рецепторів стравоходу і блукаючих нервів. Рясні кровотечі із стравоходу в зв'язку з розпадом пухлини бувають рідко.
Загальні прояви захворювання (слабкість, прогресуюче схуднення (у 51%), анемія) є наслідком голодування і ін-токсикації.
Симптоми раку стравоходу. що виникають внаслідок поширеною-ня процесу на сусідні органи і тканини, відносять до пізніх проявів хвороби, зазвичай вони свідчать про неоперабельними пухлини. При проростанні пухлиною зворотних нервів у хворих розвивається захриплість, ураження вузлів симпатій-чеського нерва, проявляється синдром Горнера. Здавлення блукаючи-ющего нерва може викликати брадикардію, напади кашлю, РВО-ту. Проростання пухлиною диафрагмального нерва сопровожда-ється паралічем діафрагми на відповідній стороні, а плече-вого сплетення - болем, парестезією, а потім параліч верхньої кінцівки. Перехід пухлини на гортань супроводжується изменени третьому звучання голосу, появою задишки і стридорозне дихання. При здавленні (проростанні) трахеї і бронхів виникає кашель, задишка (у 7,2%). Освіта стравохідно-трахеального або стравохідно бронхіального свища проявляється кашлем при прийомі жид-кістки. Це ускладнення зазвичай закінчується розвитком пневмонії, абсцесу або гангрени легкого. Внаслідок переходу інфекції з стравоходу можуть розвиватися періезофагіт, медіастиніт, Перікар-дит. При руйнуванні пухлиною стінки великої судини виникають масивні кровотечі. При зригуванні і стравохідних рвотах можливе попадання харчових мас в трахеобронхиальное дерево і розвиток важких запальних легеневих ускладнень. Клиниче-ське перебіг хвороби залежить від рівня ураження стравоходу.
Рак верхнегрудного і шийного відділів стравоходу протікає особливо болісно. Спочатку хворі скаржаться на відчуття стороннього тіла, дряпання, печіння в стравоході під час їжі. Пізніше з'являються симптоми глоткової недостатності - годину-ті відрижки, поперхивание, напади асфіксії.
При раку середньогрудного відділу стравоходу нерідко на перше місце виступає дисфагія, потім з'являються симптоми прорости-ня пухлини в сусідні органи і тканини (коріння легенів, грудної лімфатичний проток, блукаючий і симпатичний нерви, позво-нічник і ін.). У цих хворих виникають важкі ускладнення: медіастиніту, трахео- і бронхопіщеводний свищі, кровотечі, плеврити і ін. Від яких вони і вмирають.
Рак нижньої третини стравоходу проявляється часто болями в епіг-стральной області, иррадиирующими в ліву половину грудної клітки і симулюють стенокардію. Походження подібних болів пов'язано з проростанням пухлиною диафрагмального нерва. Наполегливі болі в лівій половині грудної клітини можуть бути пов'язані з проростанням пухлини в плевру. При ураженні фізіологічесій-кою кардії у хворих відзначається нудно-та і відрижка. Проростання пухлини в діафрагмальнийнерв викликає гикавку. У пізніх стадіях виникають дисфагія і стравохідна блювота.
Основним методом діагностики раку стравоходу є рентгенологічне дослідження, яке починають з огляд-ної рентгеноскопії грудної та черевної порожнини, де на тлі заднього серед-стіні в косих положеннях на тлі га-зового міхура шлунка у ряду хворих вдається бачити тінь пухлини. Оглядова рентгеноскопія і рентгенографія грудної порожнини дозволяють виявити метастази в легені і середостіння. Після цього дослі-дмуть стравохід за допомогою водної суспензії сульфату барію. У початковій стадії ра-ка визначають на одній зі стінок їжі-вода дефект наповнення, деформацію і нерівність контурів слизової оболонки. В області розташування пухлини є ригідність стінки стравоходу. При цирку-лярного зростанні пухлини (рис. 78) настає звуження просвіту стравоходу, яке име-ет вид звивистих і нерівного каналу. При блюдцеобразних карцинома визна-ляють овальний дефект наповнення, витя-нутий по довжині стравоходу, з депо ба-рія (виразкою). При великих опу-холях характерними рентгенологічними ознаками раку є нерівність і зазубринки контурів стравоходу, обрив складок слизової оболонки в області патологічного процесу. Важливу роль у виявленні починається ракової інфільтрації грає рентгенокінематографіческое дослідження за допомогою елек-трон-оптичного перетворювача. Вище пухлини стравохід дещо розширено. Перистальтика в цьому відділі активна або навіть кілька посилена. У разі тривалого стенозу стравохід втрачає тонус і перистальтика майже повністю відсутня, над звуженням відзначають затримку барієвої суспензії. Для визначення поширення пухлини на сусідні органи застосовують рентген--нологіческое дослідження в умовах пневмомедіастінума, роблять томограми в прямій і бічній проекціях. Рентгенологічне дослідження не завжди виявляє ранні стадії раку стравоходу. у деяких, хворих пухлина виявляють лише при повторних дослідженнях. Ось чому відсутність рентгенологічних даних при наявності дисфагії або болів при проходженні їжі не позво-ляет виключити рак стравоходу.
Мал. 78. Рентгенограма пі-щевода: рак грудного відділу.
У всіх хворих з підозрою на рак стравоходу показана езофагоскопія. Залежно від анатомічної форми раку вид пухлини буває різним. Початкові форми раку можуть вигля-діти як щільний білястий горбок або поліп. При інфільтруються-рующей формі відзначають місцеву ригідність стінки стравоходу, що виявляється при натисканні кінцем езофагоскопа. При далекій-шем прогресуванні екзофітної пухлини видна горбиста маса, покрита сіруватим або кров'яним нальотом. Поверхня опухо-ли легко кровоточить при дотику. Є концентричне або одностороннє звуження просвіту стравоходу. При виразковій формі визначають із'язвіться кровоточить пухлина з нерів-ними подзьобаним краями. Інфільтрірующая форма проявляється випинанням нерівній кровоточить слизової оболонки, суже-ням просвіту стравоходу. Біопсія легко здійсненна при екзофітних пухлинах, важче отримати для дослідження шматочок тка-ні при виразковому і інфільтруючим раку. При негативній відповіді біопсію в сумнівних випадках слід повторити. При езофагоскопії необхідно також провести цитологічне дослі-нання вмісту стравоходу і мазків з області пухлини.
Цитологічне дослідження в поєднанні з біопсією у біль-шинства хворих дозволяє підтвердити або відкинути діагноз раку.
Пріпроведеніі диференціального діагнозу раку стравоходу слід виключити інші захворювання, що супроводжуються дисфагією: ахалазію кардії, рубцеві звуження після хімічних Ожо-гов, доброякісні стенози у хворих з пептическим езофагітом і виразками стравоходу, доброякісні пухлини, туберкульоз.
Для стриктур після опіку, травми стравоходу характерний Анам-нез. При рентгенологічному дослідженні контури стравоходу віл-ність, звуження поширюється на великій відстані. Біль-ним показана езофагоскопія для виключення малігнізації.
У хворих з пептическим езофагітом і виразками стравоходу в анамнезі є вказівки на наявність виразкової хвороби, грижі стравохідного отвору діафрагми і інші захворювання, опору-тися симптомами рефлюкс-езофагіту. Велике значення для диференціальної діагностики має езофагоскопія з біоп-сией.
При доброякісних інтрамуральних пухлинах стравоходу дисфагія наростає дуже повільно протягом багатьох років. Загальний стан хворих не порушено. Рентгенологічне й ендо- скопическое дослідження вказують на відсутність змін слі-зистой оболонки стравоходу.
Слід виключити також відтискування стравоходу ззовні пухлинами-ми заднього середостіння, внутрішньогрудних зобом, аневризмою аорти, збільшеними лімфатичними вузлами, заповненим дивертикулів. Важливим рентгенологічним ознакою здавлення стравоходу є-ється його зміщення. Навіть значне збільшення сусідніх орга-нів тривалий час не викликає дисфагії, так як смещаемость стравоходу в пухкої сполучної клітковині досить велика.
Здавлення і порушення прохідності стравоходу може бути обумовлено склерозуючим медіастинітом (рубцевим изменени третьому клітковини середостіння), що виникають після запальних за-болевания легких і лімфатичних вузлів середостіння. В анамнезі у цих хворих є вказівки на гострі і хронічні захв-вання легенів, безпричинні підвищення температури тіла. Дисфагія у них розвивається швидко. При рентгенологічному досліджень-ванні контури звуженої ділянки стравоходу рівні, рідше - волніс-ті, рельєф слизової оболонки збережений, стінка стравоходу при ковтанні і диханні участі не зміщується, навколо стравоходу видно тінь ущільненої склерозированной клітковини.
При туберкульозі стравоходу клінічна і рентгенологічна картина захворювання можуть мати велику схожість з проявами раку стравоходу. Характерні для туберкульозу зміни в легенях можуть бути відсутні. Остаточний діагноз можливий тільки пос-ле езофагоскопії з біопсією.
Хірургічні хвороби. Кузин М.І. Шкроб О.С. ін, 1986 р.
Ще статті на цю тему: