Серед сцинтиграфічних методик виділяють:
• панкреатоспінтіграфію (внутрішньовенне введення метіоніну, міченого 75Se);
• панкреатоангіосцінтіграфію (селективне введення макроагрегата альбуміну, міченого 131I, 99mТс або 113Тс в артерії ПЖ).
На практиці зазвичай застосовують перший метод, технічно простіший і необтяжливий для хворого.
При сцинтиграфії отримують зображення розподілу радіонукліда в ПЖ після його внутрішньовенного введення. Характер і якість зображення залежать від швидкості перерозподілу радіофармакологіческого препарату і частоти отримання сцінтіграмм. Крім того, можна отримати дані про кількісний розподіл радиофармпрепарата.
До теперішнього часу не знайдено хімічних речовин, що мають здатність до виборчого накопичення тільки в паренхімі ПЖ. Зазвичай застосовується мічена амінокислота 75Sе-метіонін накопичується у всіх органах, де відбувається синтез білка, в тому числі в ПЖ, печінці, нирках, що не дозволяє отримати ізольованого зображення ПЖ, так як на якість зображення органу впливає його оточення. Так, при використанні сцинтиляційної камери в її поле зору потрапляє цілий ряд органів, що синтезують протеїн, які можуть перешкодити отриманню сцінтіграмм ПЖ. Нормальна ПЖ має дещо більший відсоток синтезу протеїнів на грам тканини, ніж сусідні органи, однак при її захворюваннях накопичення радіонукліда в ній знижено.
У зв'язку з тим, що сцинтиграфічної зображення масивної печінки - основна перешкода для візуалізації ПЖ, після отримання первинної сцинтиграми необхідно віднімання зображення печінки.
Найбільшу концентрацію 75Se-метіоніну в ПЖ спостерігають через 30 хв після введення радіофармпрепаратів. У цей період питома активність 75Sе-метіоніну на одиницю поверхні ПЖ в 4-8 разів більше, ніж на поверхні печінки. Через 20 хв 75Se-метіонін, пов'язаний з ферментами ПЖ, починає надходити в просвіт ДПК.
75Se - чистий гамма-випромінювач, що має два фотопіка. Період напіввиведення препарату з організму коливається від 20 до 67 днів (в середньому - 47 днів). У нормі виведення 75Sе-метіоніну з організму становить 15-20% за добу, а з печінки - 25-30% введеного кількості препарату. 75Se-метіонін виводять нирки; протягом перших 2-3 год виділяється 5-10% введеної дози. ПЖ засвоює лише незначну частину (приблизно 7%) введеної дози 75Sе-метіо-нина. При сцинтиграфії в ній виявляють лише 0,185-3,7 МБк 75Sе-метіоніну, тоді як загальна доза препарату, введеного хворому, становить 9,25 МБк препарату.
Накопичення 75Sе-метіоніну підшлунковою залозою залежить від чисельності функціонуючих паренхіматозних клітин. Дегенеративні зміни їх приводять до зниження засвоєння міченої амінокислоти.
Незмінені ПЖ на сцінтіграмме має довжину 14-18 см, ширину - 3-4 см і доходить до воріт селезінки або входить в них на 1-2 см. Фиброз або липоматоз ПЖ призводить до вкорочення зображення органу, який на сканограмме може відстояти від селезінки на 3-5 см. Зменшення ширини залози до 2 см відзначають при фіброзних змінах. Збільшення органу спостерігають після перенесеного загострення ХП. Можливо розширення зображення всієї ПЖ або частини, що досягає 6-8 см.
Пухлиноподібні утворення сусідніх органів, зрощення після перенесених операцій можуть призвести до зміщення зображення всієї ПЖ або її відділів.
Сканографіческая картина нормальної ПЖ різноманітна. Виділяють чотири варіанти ПЖ: S-образна, крючковидная, підковоподібна і витягнута.
Сцинтиграфически охарактеризувати нормальну ПЖ не завжди легко. У нормі її зображення на сцінтіграмме однорідно, гомогенно, без дефектів накопичення ізотопу; край рівний і гладкий. Нормальна заліза має звичайні топографічні відносини з навколишніми тканинами, без вираженого її зміщення. Головка накопичує більше ізотопу на одиницю поверхні, ніж тіло і хвіст. Перешийок, як правило, тонше, ніж головка і тіло, і тому на сцінтіграмме становить 2/3 товщини головки або тіла.
Вікові зміни найчастіше виражаються артеріосктеротіческімі судинними процесами в залозі, що призводять до ліпомагазу. Розміри нормальної ПЖ літніх людей дещо менше на сцінтітраммах, ніж у молодих людей. Вона рідко буває абсолютно гомогенної і однорідною.
Різні хронічні захворювання ПЖ помітні на сцинтиграфічної картині органу, що зазвичай дозволяє вловити погіршення перебігу захворювання. Загострення рецидивуючого ХП призводить до зниження або майже повного припинення фіксації залозою радіопозначки. Хороша візуалізація ПЖ відновлюється не раніше ніж через 3 тижні з моменту купірування нападу.
Типові ознаки ХП: посилення сцинтиграфічної малюнка на ранніх стадіях запалення, його збіднення в пізньої (склеротичній) стадії, множинні дефекти накопичення радіонукліда в межах контурів ПЖ (симптом «решета» або «бджолиних сот»). Відзначають тіснішу прилягання залози до печінки. Контури органу нечіткі; розподіл радіонукліда в органі нерівномірне; більш раннє надходження ізотопу в кишечник.
У хворих з ХП в періоді ремісії на сцінтіграмме виявляють вогнищеві зміни, які нерідко поєднуються зі збільшенням головки органу. При загостренні процесу відзначають ознаки набряклості залози на тлі вогнищевих змін фіброзного характеру.
При латентному (безрецидивну) протягом ХП, що не супроводжується виникненням панкреонекрозу і грубого фіброзу, заліза зазвичай зберігає свою первісну форму, але стає вже, і, як правило, коротше. У кінцевій стадії захворювання, що характеризується вираженим фіброзом залози, на сцінтіграмме можуть виникати як локальні, так і генералізовані його ознаки. Фіброзна тканина не накопичує 75Sе-метіонін, в зв'язку з чим не завжди на сцінтіграмме вдається отримувати зображення зміненої ПЖ, а при візуалізації орган, як правило, виглядає вузьким.
Найважливіше завдання сцинтиграфічної дослідження - відрізнити патологічно змінену ПЖ від нормальної. Патологічні зміни на сцінтітраммах відзначають в 90% випадків ХП, хибнопозитивні результати - в 14%. Таким чином, можна вважати, що сцинтиграфія - досить чутливий метод виявлення патологічних змін в ПЖ.
Один з найважливіших ознак осередкових поразок ПШ - виникнення на сцінтітраммах дефекту накопичення метіоніну, міченого 75Se.
Причини різкої зміни ступеня накопичення радіонукліда складаються або в порушенні нормального метаболізму в тій чи іншій області ПЖ (наприклад, внаслідок локального запального процесу, викликаного обструкцією протоки), або в дегенеративних змінах паренхіми органу при кісті, очаговом фіброзі або пухлинному ураженні.
Сцинтиграфічна ознаки кісти ПЖ:
♦ різні за величиною і локалізації округлої форми дефекти накопичення індикатора з незміненими ділянками залози по периферії;
♦ відтискування цих ділянок залози кістозними утвореннями;
♦ різке зниження накопичення індикатора в тканинах залози;
♦ прискорене надходження міченого панкреатичного секрету в кишечник.
Сцинтиграфічна картина панкреатичної кісти залежить від її розміру. У зв'язку з тим, що всередині кісти не відбувається синтез білка, накопичення 75Sе-метіоніну в кистозно перерождённом відділі залози завжди знижено або відсутній. Невеликі кісти зазвичай створюють невеликі дефекти накопичення ізотопу по периферії залози.
Променеве навантаження при проведенні сцинтиграфії ПЖ порівняно висока і обумовлена тривалістю періоду напіврозпаду 75Sе-метіоніну (120 днів).
У зв'язку з високою променевим навантаженням обов'язковим вважають суворе встановлення показань до проведення дослідження. Хворих до 35 років небажано піддавати панкреатосцінтіграфіі (особливо повторної).
Необхідно відзначити, що накопичення 758е-метіоніну залозою може бути порушеним при цілому ряді захворювань, не пов'язаних з ураженням цього органу. Все це в поєднанні з високою променевим навантаженням при проведенні дослідження не дає підстави зараховувати панкреатосцінтіграфію до числа провідних методів дослідження морфологічного стану ПЖ. Однак встановлено, що отримання нормальної сіінтіграмми органу з великою часткою ймовірності дозволяє виключити захворювання ПЖ. Нарешті, панкреатосцінгіграфія може служити орієнтовним способом оцінки тяжкості ураження залози (незалежно від етіології) і, отже, тестом, що дозволяє оцінити динаміку перебігу ХП та ефективність лікування.
Позитронно-емісійної томографія - новітній метод променевої діагностики, тільки останнім часом знайшов реальне клінічне застосування. Будучи частиною радіонуклідної діагностики, цей метод має унікальні можливості визначення регіонального метаболізму природних біологічно активних речовин. Отримання тривимірних зображень дозволяє провести оцінку біохімічних і обмінних процесів у всьому організмі і в окремому органі.
Використання цього методу для дослідження ПЖ ще практично не вивчено. Залежно від ступеня накопичення радіофармпрепарта можна з упевненістю диференціювати доброякісні та злоякісні новоутворення ПЖ, а при дифузному зниженні накопичення радіофармпрепаратів - діагностувати ХП.
ангіографія
Ангіографія - один з найбільш інвазивних методів діагностики захворювань ПЖ. Прямі показання до застосування методу у більшості хворих із захворюваннями ПЖ відсутні. Ангіографію застосовують тільки Д1Я диференціальної діагностики пухлин, при підозрі на ХП судинного генезу і аномалію будови ПЖ. При передопераційному обстеженні хворих з раком ПЖ ангіографія здатна допомогти в точному визначенні поширення пухлини (див. Рис. 2-23) і діагностиці тромбозу мезентсріальних судин, що визначає післяопераційний прогноз.
Мал . 2-23. Судинний компонент пухлини при ракеподжелудочной залози (ангіограма)
Маев І.В. Кучерявий Ю.А.