Частота виявлення вогнищевих утворень печінки збільшується в зв'язку з широким впровадженням таких неінвазивних методів дослідження, як УЗД, комп'ютерна томографія (КТ), ядерно-магнітний резонанс. Більшу частину доброякісних пухлин печінки виявляють випадково при УЗД. Клінічна симптоматика з'являється тільки при великих розмірах новоутворень, а також при їх зростанні, що при злоякісному процесі, як правило, свідчить про далеко зайшов процесі. Будь-яке осередкове освіту печінки нодлежіт обов'язкової верифікації. Диференціальний діагноз при цьому проводять між доброякісними пухлинами та метастатичним ураженням печінки або первинним раком печінки. Діагностичний алгоритм включає в себе послідовне застосування УЗД, КТ, дослідження крові на пухлинні маркери. У складних діагностичних ситуаціях виконують тонкоголкової біопсію печінки, ангіографію та лапароскопію. Виявлення пухлинного ураження печінки на ранніх стадіях (до 2 см) є важливим фактором, що дозволяє значно підвищити ефективність лікування.
Доброякісні пухлини печінки
Гемангіама - найбільш часто зустрічається пухлина печінки. Гемангіома ніколи не малігнізуються. Розрив гемангіоми відбувається вкрай рідко. Діагностика грунтується на даних УЗД, при якому виявляють гіперехогенное освіту в печінці, що не дає акустичної тіні. При КТ з внутрішньовенним контрастуванням гемангіома виглядає як ділянка круглої форми з ділянками розрідження в центрі, накопичує і утримує контраст в паренхіматозну фазу по типу «язиків полум'я». Виконання біопсії пункції при гемангіома печінки небезпечно через можливість розвитку внутрибрюшинного кровотечі. Мікроскопічно пухлина представлена скупченням судинних лакун, оточених незміненими ендотеліальними клітинами, заповненими кров'ю, множинними судинними анастомозами різного калібру. Макроскопічно гемангіома темно-вишневого кольору, м'яка на дотик, на зрізі має вигляд дрібнопористої губки, з поверхні якої легко видавлюють кров.
Аденома печінки і фібрінодулярная гіперплазія частіше зустрічаються у жінок. Відзначено зв'язок між зростанням числа цих захворювань у жінок і тривалим прийомом гормональних контрацептивів. Вкрай рідко на тлі аденоми печінки виявляють гепатоцелюлярний рак, що може свідчити про можливу злоякісної трансформації.
Злоякісні пухлини печінки
Злоякісні пухлини печінки поділяються на первинні та вторинні. До первинних відносять гепатоцелюлярний рак (гепатоцелюлярна карцинома - ГЦК), холангіокарціному, цістаденокарціном, гепатобластому (у дітей), до вторинних - метастатичні ураження печінки різного генезу. Гепатокарціноми становить близько 85% всіх форм первинного раку печінки.
Е.М.Тареев в 1960 р висунув гіпотезу про залежність ГЦК від сироваткового (вірусного) гепатиту. Відповідно до його концепції, гострий вірусний гепатит, цироз і первинний рак печінки повинні розглядатися як послідовні стадії єдиного патологічного процесу. Через роки, з появою можливості визначення специфічних маркерів вірусного гепатиту, зокрема HBsAg, ця гіпотеза отримала пряме підтвердження.
Поширення ГЦК в різних регіонах світу нерівномірно, і це відповідає поширенню хронічного вірусного гепатиту. Так, в країнах Африки, Південно-Східної Азії, Далекого Сходу ГЦК є провідною і реєструється в 80% випадків розтинів пв приводу новоутворень. У неендемічних країнах Європи і США поширеність її становить 5: 100 000. Збіг нозогеографіі первинного раку печінки і захворюваності на хронічний вірусний гепатит підтверджує значення вірусної інфекції у формуванні ГЦК.
Механізм онкогенного дії вірусу гепатиту В і С пояснюється багаторічним персистированием в гепатоцитах, що призводить до їх малігнізації. Припускають також, що вірусний антиген в умовах багаторічної персистенції в гепатоцитах активізує клітинні онкогени. Це, з одного боку, призводить до посиленої проліферації, а з іншого - стимулює апоптоз, тобто «Програмує» прискорену загибель клітин.
Під час обговорення проблеми ГЦК і її залежності від вірусної інфекції велике значення приділяють сприяючих чинників, які не мають самостійного «причинного» значення, але грає роль кокарціногенов.
ДіагностікаГЦК заснована перш за все на неінвазивної візуалізації об'ємного утворення в печінці за допомогою УЗД, КТ, дослідженні сироваткових маркерів опухали, а також на морфологічної верифікації. Макроскопічно ГЦК представлена вузлами щільної консистенції, білястого кольору, на розрізі з множинними вогнищами геморагії, некрозу і локального просочування жовчю. Пухлина може мати чітко обмежену капсулу, дифузно инфильтрировать печінку і виступати над її поверхнею. Онкологічні маркери типу дез-γ- карбоксіпротромбіна і молекули внутрішньоклітинної адгезії можуть мати значення для скринінгу тільки в групах ризику. Визначення рівня фетопротеина (реакція Абелева - Татаринова) традиційно і широко використовується в клінічній практиці. Однак цей метод дозволяє діагностувати ГЦК тільки в 50-70% випадків. Виявлення рівня α-фетопротеїну вище 50 МО / мл у хворого цирозом печінки або з об'ємним утворенням на тлі здорової її паренхіми дозволяє констатувати наявність ГЦК і визначити локалізацію і обсяг поразки в цілях вибору методу лікування. Морфологічна верифікація діагнозу шляхом прицільної біопсії пухлини під контролем УЗД можлива майже в 100% випадків.
Мал. Діагностика пухлин печінки
Розмежувати ГЦК з холангіоцеллюлярним раком печінки, що складається з клітин, подібних до епітелію жовчних проток, в більшості випадків можна тільки на підставі гістологічного дослідження. Холангіоцеллюлярний рак печінки зазвичай метастазує лімфогенним шляхом, в той час як для ГЦК більш характерно гематогенне метастазування.
Середня виживаність хворих з моменту діагностики ГЦК складає від 3 до 10 міс.
Метастази раку в печінку. При метастазуванні злоякісних пухлин різної локалізації найбільш часто вражається печінка; 95% випадків пухлинного ураження печінки є метастатичними.
Гістологічна структура метастазів в печінці відповідає морфології первинних пухлин. Метастатичні вузли в печінці мають характерну ехосімеотіку. Це гіперехогенние округлі вогнища з неоднорідною структурою і гіпоехогенним обідком навколо - «бичаче око».
Останнім часом широкого поширення набуло хірургічне лікування. Показаннями до виконання резекції печінки є метастази колоректального раку, рідше-злоякісних пухлин тонкої кишки, нирок, наднирників, шлунка, молочних залоз, матки, яєчників, підшлункової залози, меланоми. Протипоказання до оперативного втручання-наявність віддалених позапечінкових метастазів, в тому числі в воротах печінки і в парааортальних лімфовузлах. Необхідною умовою резекції печінки з приводу її метастатичного ураження є радикальне видалення первинного вогнища, а також достатні функціональні резерви залишається печінки.