Етіологія - порушення замикальних функції НСС -> шлунково-стравохідний рефлюкс
виразкова хвороби шлунка і ДПК
після різних операцій (резекція шлунка, езофагогастростомія, гастректомія ..)
Патогенез - часто повторюваний закид шлункового вмісту в дистальну частину стравоходу внаслідок недостатності НПС. Тривале перебування під впливом на слизову оболонку стравоходу шлункового соку, жовчі, панкреатичного соку призводить до запалення, появи виразок, при рубцювання яких утворюється доброякісна стриктура.
• Біль - найчастіше пов'язана з прийомом їжі, але може бути постійною. Іноді турбує тільки вночі в горизонтальному положенні, посилюється при фізичному навантаженні. Характерна локалізація болю за грудиною і на рівні мечоподібного відростка. Іррадіація болю частіше в грудну клітку, шию, лопатки.
• Печія прямо вказує на недостатність запирательной функції кардії. Зазвичай виникає після їжі, куріння, при нахилі тулуба вперед і в горизонтальному положенні (через затікання агресивного шлункового вмісту в стравохід), при важкому фізичному навантаженні внаслідок сильного напруги преса. Часто хворі прокидаються вночі від сильної печії.
• Відрижка і зригування. Відрижка може бути порожня, але частіше кисла, гірка або з харчової забарвленням. Відрижка частіше після їжі, іноді під час їжі.
• Дисфагія - частий симптом важкого рефлюкс-езофагіту. Зазвичай спостерігають интермиттирующую дисфагию, пов'язану із загостренням захворювання, вживанням подразнюючої їжі (в результаті рефлекторного спазму стравоходу). Іноді протягом декількох діб спостерігають повну або майже повну непрохідність стравоходу, потім дисфагія може несподівано зникати. Постійну і поступово наростаючу дисфагію спостерігають при формується пептичної стриктури стравоходу. При цьому характерно зменшення, а потім і зникнення печії, так як сама стриктура є перешкодою для шлунково-стравохідного рефлюксу.
Ускладненнями езофагіту є кровотеча, частіше приховане, аспіраційна, рецидивна пневмонія, рубцеві зміни в стравоході - стриктура його і вкорочення.
Стадії запальних змін слизової оболонки стравоходу:
I стадія - поодинокі ерозії;
II стадія - зливаються, але не циркулярні ерозії;
III стадія - циркулярні дефекти;
IV стадія - ускладнення рефлюкс-езофагіту (виразки, стриктури, короткий стравохід, метаплазія епітелію).
· Лікування основного захворювання, що створює умови для рефлюксу (грижа ПІД, пілородуоденальний стеноз, пілороспазм).
· Консервативне лікування - зниження рефлюксу, зменшення проявів езофагіту, попередження підвищення внутрішньочеревного тиску. Хворим слід домагатися зниження ваги до вікової норми, спати з високо піднятим узголів'ям ліжка. Механічно і хімічно щадна дієта, дробове харчування (4-6 разів на день). Останній прийом їжі за 3-4 год до сну. Для зниження кислотності шлункового соку - омепразол, антациди. Доцільно призначати обволікаючі засоби (вентер-сукральфат), прокинетики (метоклопрамід, мотилиум), що збільшують силу скорочення НСС і час евакуації вмісту шлунка. Для зменшення болю - протимікробні засоби, седативні, антигістамінні засоби. Виключити прийом алкоголю і куріння. При езофагіті I-II стадії консервативне лікування може бути успішним.
· Хірургічне лікування - при аксіальній грижі стравохідного отвору діафрагми, що супроводжується езофагітом III-IV стадії, при кровотечі і стенозі, безуспішності консервативного лікування.
Фундоплікація по Ниссену: навколо стравоходу з фундального відділу шлунка створюють муфту у вигляді манжетки. Фундоплікаціонную манжетку починають формувати знизу вгору, симетрично зшиваючи над малою кривизною передню і задню стінки шлунка. В області дна в шви підхоплюють м'язову оболонку стравоходу, занурюючи його таким чином в утворюється складку між стінками шлунка. Верхній край манжети додатково фіксують до стравоходу двома швами. Висота манжетки для адекватного попередження рефлюксу не менше 4 см.
Терес-пластика по Хіллу: круглу зв'язку печінки відсікають від черевної стінки, проводять навколо стравоходу через кут Гіса і фіксують до шлунку.
28. Грижі стравохідного отвору діафрагми: класифікація, клініка, діагно-стика, лікування.
Грижі ПІД - зміщення будь-якого органу черевної порожнини, покритого очеревиною, через ПІД в заднє середостіння.
· Вроджені та набуті
· 1) Ковзні (аксіальні) грижі - абдомінальна частина стравоходу, НПС і верхня частина шлунка вільно проникають (ковзають) в грудну порожнину
* Придбаний короткий стравохід - кардіо вище рівня діафрагми
- фіксовані і нефіксовані
- тракційні (ряд захворювань (виразкова хвороба, хронічний холецистит ..) за допомогою ваго-вагальних рефлексів призводять до виникнення патологічних поздовжніх скорочень стравоходу), пульсіонние (конституціональна слабкість сполучної тканини, вікова інволюція, а також стани, які ведуть до підвищення внутрішньочеревного тиску) і змішані
2) Параезофагеальние - абдомінальна частина стравоходу і нижній стравохідний сфінктер (НПС), залишаються в черевній порожнині; схильні до обмеження, їх виявлення є прямим показанням до операції
• Кишкові. Кишково-шлункові. Сальникові.
Симптоми ковзають гриж ПІД обумовлені рефлюкс-езофагітом: пекучі або тупі болі за грудиною, на рівні мечоподібного відростка, в надчеревній ділянці, в подреберьях, иррадиирующие в область серця, лопатку, ліве плече (нерідко нагадують стенокардію). Біль посилюється в горизонтальному положенні хворого, при фізичному навантаженні, при нахилах тулуба вперед. Біль супроводжується відрижкою, відрижкою, печією. Згодом з'являється дисфагія, яка частіше носить перемежовується характер і стає постійною при розвитку пептичної стриктури стравоходу. Частим симптомом є прихована кровотеча. Воно рідко проявляється блювотою кров'ю червоного кольору або кольору кавової гущі, баріться стільцем. Анемія може бути єдиним симптомом захворювання. Кровотеча відбувається шляхом діапедезу, з ерозій і виразок при пептичному езофагіті. При грижах ПІД нерідко з'являється рефлекторна стенокардія (синдром Удена-Ремхельда). При уважному расспросе хворого найчастіше вдається встановити прямий зв'язок між появою серцевих болів і прийомом їжі або загостренням рефлюкс-езофагіту.
При параезофагеальних грижах клініка залежить від різних варіантів, розмірів грижового випинання, його вмісту, ступеня здавлення навколишніх органів. Виділяють шлунково-кишкові і серцево-легеневі прояви. Пролабування в грудну порожнину шлунка може проявлятися дисфагією, болями в епігастральній ділянці і за грудиною, що виникають після прийому їжі, відрижкою. У більшості випадків при параезофагеальной шлункової грижі ПІД, на відміну від ковзної, механізм замикання кардії не порушений і тому шлунково-стравохідного рефлюксу не спостерігається. Параезофагеальние грижі протягом багатьох років можуть себе нічим не проявляти, досить часто бувають випадковою знахідкою при рентгенологічному дослідженні органів грудної клітини. В інших випадках першими проявами параезофагеальной грижі можуть з'явитися гострі ускладнення - профузні кровотеча або обмеження. Кровотеча з огляду на венозного застою в грижової частини шлунка може бути і хронічним, викликаючи «незрозумілу» анемію. В інших випадках такі прояви, як біль, можуть виникати вже в похилому віці через розвиток в грижової частини шлунка каллезной виразки (так званої виразки Кея) або ракової пухлини на тлі хронічного гастриту.
При ковзних грижах:
- продовження складок слизової оболонки кардіального відділу шлунку вище діафрагми
- наявність або відсутність укорочення стравоходу
- розгорнутий кут Гіса
- висока впадіння стравоходу в шлунок
- зменшення газового міхура
- рефлюкс контрастної речовини з шлунку в стравохід
Розташування кардії над діафрагмою є патогномонічним ознакою кардіальної грижі стравохідного отвору.
При параезофагеальних грижах - уточнити розташування випав органу і його взаємовідношення з стравоходом і кард.
· Консервативне лікування. При випадкову знахідку при рентгеноконтрастні дослідженні і відсутності клінічної картини рефлюкс-езофагіту, лікування не потрібно. Але більшості хворих з кардіальної грижею ПІД і рефлюкс-езофагітом показано консервативне лікування, що включає певний режим поведінки, дієту і лікарські засоби.
· Хірургічне лікування при ковзної грижі ПІД показано при кровотечі, розвитку пептичної стриктури стравоходу, а також при безуспішності тривалої консервативної терапії у хворих з вираженими симптомами рефлюкс-езофагіту.
Параезофагеальние грижі у всіх випадках є показанням до операції, так як велика небезпека ускладнень (утиск, кровотеча). Операцію виконують з абдомінального доступу. Зводять грижове вміст в черевну порожнину, січуть грижової мішок і вшивають грижові ворота, тобто ніжки діафрагми (крурорафія). Для попередження розвитку рефлюкс-езофагіту виконують езофагофундорафію, формуючи тим самим гострий кут Гіса. При поєднанні параезофагеальной грижі з недостатністю кардії і рефлюкс-езофагітом доцільно виконати більш дієву антірефлюксную операцію, якою є фундоплікація (по Ниссену).