Псоріатичний артрит (ПА) - це запальне захворювання суглобів, зазвичай вражає дрібні суглоби кистей і стоп, проте в патологічний процес можуть залучатися також великі суглоби і вкрай рідко - крижово-клубові зчленування і суглоби хребта.
Спочатку в процес втягуються дрібні суглоби, а потім без певної послідовності та інші. Виникають артралгії різної інтенсивності, що посилюються при русі, болючість може відзначатися не тільки в суглобах, але і в м'язах.
При псоріатичний артрит можливі ентезопатії (патологічні зміни в ділянках прикріплення сухожиль до кісток), які можуть бути причиною болю в п'яті і інших кістках.
Температура шкіри в області уражених суглобів підвищена, шкіра набрякла, гіперемована. Важкий перебіг ПА супроводжується такими загальними явищами, як підвищена температура, нездужання, головний біль і т.д.
Псоріатичний артрит часто супроводжується ураженням нігтів, можливі ураження очей (іридоцикліт), аорти (аортит з недостатністю аортальних клапанів), серця (порушення провідності); у 5% хворих розвивається амілоїдоз.
Як відбувається механізм запалення? Поверхня здорового суглоба покрита хрящем, який під час руху виконує функцію амортизатора. Порожнина суглоба вистелена добре васкуляризированной тканиною, званої синовіальної оболонкою. Вона постачає кісткову і хрящову тканини поживними речовинами. Зовні синовіальна оболонка оточена більш міцною структурою - суглобової капсулою. Псоріатичний артрит вражає кістки в ділянках, оточених суглобової капсулою.
Оскільки в зоні ураження відбувається розширення судин (т. Е. Вазодилатація), це призводить до того, що з них виходить рідина, внаслідок чого розвивається набряк і припухлість суглоба. При розвитку набряку в зону ураження мігрують лейкоцити. В результаті формування набряку і міграції лейкоцитів запалення і біль посилюються. У питанні, чи є псоріатичний артрит особливою формою або це самостійне захворювання, повна ясність відсутня. Псоріатичний артрит входить в більшу групу захворювань, званих спондилоартропатии. Від інших форм артриту псоріатичний артрит можна відрізнити по характерному поразки шкіри. У 43-74% хворих ураження шкіри передує псоріатичному артриту, у 10-40% хворих він розвивається до появи псоріатичних висипань, іноді за 10-12 і більше років (так званий псоріатичний артрит без псоріазу). У більшості випадків відсутній паралелізм між плином, виразністю псоріатичного артриту і ураженням шкіри, в окремих хворих ефективне лікування псоріатичних висипань супроводжується позитивною динамікою суглобової патології.
Поширеність ПА, за різними даними, становить від 6 до 42% серед хворих на псоріаз. Найчастіше захворювання виникає між 30 і 50 роками, з однаковою частою вражаючи чоловіків і жінок. Однак у чоловіків воно частіше проявляється аксиальной формою, а у жінок - периферичної.
Відомо, що псоріаз вражає 1-3% населення земної кулі; отже, число пацієнтів, які страждають ПА, можна порівняти з ревматоїдним артритом (РА).
.
КЛІНІЧНІ ФОРМИ ПА
Відомі кілька основних клінічних варіантів ПА, які діагностуються в залежності від переважання того чи іншого симптомокомплексу:
1) Асиметрична моно-олігоартріт - найбільш поширена форма псоріатичного артриту (70%), при якій зазвичай уражаються не більше чотирьох великих суглобів (олиго- значить «мало») пальців кистей і стоп (Рис.1). За зовнішнім виглядом вони нагадують зміни суглобів при подагрі, висловлюючись в сосіскоподобном опуханні пальців, обумовленому ураженням проксимальних і дистальних міжфалангових суглобів і футлярів згиначів.
Рис.1. Асиметричний олігоартріт, вкорочення III пальця лівої кисті за рахунок внутрішньосуглобового остеолізису при псоріазі
2) Дистальний міжфаланговий артрит кистей і стоп (5%) - найбільш характерне ураження суглобів при псоріазі, хоча зустрічається нечасто.
3) Симетричний ревматоідноподобний артрит, поліартрит (15%) - зачіпає п'ять і більше суглобів і нагадує ревматоїдний артрит, проте ревматоїдний фактор не виявляється, і захворювання протікає легше.
4) Мутілірующий артрит (5%) - важкий деформуючий артрит, що вражає переважно пальці рук і ніг, здатний викликати необоротну деформацію суглоба. Виражений остеолиз дрібних кісток кистей і стоп призводить до вкорочення, підвивихи і, у важких випадках, до деформації пальців (Рис. 2, 3). Мутілірующий артрит часто поєднується з ураженням хребта (спондилоартритом).
Рис.2. Деформація кистей при мутілірующем псоріатичний артрит
.
Рис.3. Деформація стоп при мутілірующем псоріатичний артрит
5) Спондиліт і сакроілеіт (5%), ураження відділів хребта, крижово-клубових і тазостегнових суглобів. Симптоми ураження хребта можуть нагадувати Бехтерева хвороба: відзначаються обмеження рухів і болю запального характеру в поперековому відділі, послідовне залучення грудного, шийного відділів хребта, реберно-хребцевих суглобів, формування надалі характерної «пози прохача». При псоріатичному спондилоартриті строга послідовність (від низу до верху) залучення різних відділів хребта частіше відсутня, процес може початися в будь-якому його відділі: нерідко псоріатичний спондилоартрит протікає безсимптомно або малосимптомно, і ураження хребта виявляється при випадковому рентгенологічному дослідженні
Може спостерігатися як сам по собі, так і поєднуватися з ураженнями периферичних суглобів.
Нерідко у одного хворого є поєднання різних клінічних форм ПА. З перебігом хвороби може відбуватися трансформація одного варіанта захворювання в інший, наприклад, моно-олігоартікулярного в поліартрітіческій.
.
ДІАГНОСТИКА
Характерними ознаками при будь-якій формі захворювання є почервоніння і підвищення температури шкіри над суглобом, набрякання суглоба і болючість. У отлі¬чіе від деформуючого остеоартрозу, при якому біль сіль¬нее всього ввечері або після великого навантаження на суглоб, при псоріатичний артрит біль і скутість найсильніше вранці і зазвичай тривають довше 45 хвилин.
Діагностичні критерії (по H. Mathies):
1. Поразка дистальних міжфалангових суглобів пальців.
2. Залучення до процесу пястнофалангових, проксимального і дистального міжфалангових суглобів одного і того ж пальця.
3. Наявність псоріатичних елементів на шкірі і нігтях, підтверджених дерматологом.
4. талалгіі.
5. Доведені випадки псоріазу у близьких родичів.
6. Негативні реакції на ревматоїдний фактор.
7. Рентгенологічні ознаки ураження суглобів кистей і стоп - остеолітичний процес в поєднанні з кістковими розростаннями.
8. Поразка ілеосакральних зчленувань, доведене клінічно і рентгенологічно.
9. Рентгенологічні ознаки ураження хребта.
Для діагностики певного псоріатичного артриту необхідні три із зазначених критеріїв, одним з яких повинен бути 3, 5 або 7.
.
МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ
При слабо або помірно вираженому псоріатичний артрит основним в лікуванні є застосування НПЗП (нестероїдні протизапальні препарати): диклофенак натрію, ібупрофен, німесулід, індометацину, вольтарен та ін. В звичайних терапевтичних дозах. Нестероїдні протизапальні препарати добре гасять запалення. Однак при тривалому застосуванні вони погіршують обмін речовин, тому небажано застосовувати їх довгий час.
При важких формах застосовують кортикостероїди: преднізолон, гідрокортизон, кеналог, метіпред і ін. В порожнину запалених суглобів. Але якщо при ревматоїдному артриті такі гормони дають хоч тимчасове, але практично неодмінна, поліпшення, то у хворих на псоріатичний артрит вони нерідко викликають парадоксальну реакцію - погіршення стану шкіри і суглобів. Подібна реакція відзначається приблизно у 15% хворих. Відносно цих препаратів слід дотримуватися обережності: нерідкі рецидиви, трансформація в ЗФПА (ЗЛОЯКІСНА ФОРМА), побічні та токсичні явища (в т.ч. прогресування нефропатії).
Хворим з найбільш важкими і швидко прогресуючими формами ПА протягом тривалого (багатомісячне) призначення імунодепресантів: сульфасалазин, хлорбутин, азатіоприн, ікпофосфамід, метотрексат. Імунодепресанти одно ефективні як при ревматоїдному артриті, так і при псоріатичному, вони допомагають майже 70% хворих. А головне їх гідність тут полягає в здатності впливати не тільки на перебіг суглобового процесу, а й на шкірні прояви хвороби. Лікування протягом 1,5 -2 міс. дає нестійкий ефект. Безперервне лікування протягом 6-12 міс. в більшості випадків ліквідує загострення.
В останні роки в лікуванні псоріазу та ПА стали з успіхом застосовуватися біологічні препарати, такі як інфліксімаб (Ремикейд) і адалімумаб (Хуміра).
Лазерна фотохимиотерапия дає хороші результати у хворих з артропатіческая формою псоріазу (ЛФХТ). Як фотосенсибилизаторов застосовуються: вітамін А (зовнішньо масляний розчин і всередину Аевіт) або діамантовий зелений. Для зазначеної форми псоріазу ефективність ЛФХТ близько 80% слід визнати високою. В останні роки для лікування псоріатичного артриту застосовується лазерне випромінювання в комбінації з постійним магнітним полем. Відсутність побічних реакцій, обмеженість протипоказань роблять ЛФХТ одним з перспективних напрямків в дерматології.
Ультразвукова терапія. З лікувальною метою ультразвук - високочастотні механічні коливання пружного середовища (в діапазоні від 800 до 3000 кГц) використовують при лікуванні дерматозів завдяки їх механічним, тепловим і фізико-хімічними властивостями. Ультразвук (УЗ) має виражену протизапальну, болезаспокійливу, розсмоктуючу, спазмолітичну, протисвербіжну, гипосенсибилизирующее і антиалергічну дію. Бактерицидні властивості ультразвуку обумовлені тим, що він пошкоджує клітинні оболонки мікроорганізмів. УЗ-терапію проводять у вигляді локальних впливів на вогнища ураження або на рефлекторні зони. Озвучення піддають зазвичай ділянку тіла розміром 100-250 см; процедури проводять як в безперервному, так і в імпульсному режимі. Використовується УЗ малої інтенсивності - від 0,05 до 0,8 Вт / см, тривалість процедури до 15 хв. (При псоріатичний артрит доза 0,2-0,4 Вт / см протягом 5-8 хвилин), на курс лікування 8 -14 процедур.
Діадинамотерапія - вплив імпульсних струмів Бернара дає болезаспокійливий і протизапальний ефекти. Сила струму підбирається до відчуття вібрації.
Магнітотерапія. Лікувальна дія змінного магнітного поля низької частоти засноване на відповідних реакціях в різних органах і тканинах на електромагнітні коливання. Магнітні поля підсилюють процеси гальмування в ЦНС, надають седативну дію, знижують емоційну напругу, поліпшують сон. Вплив магнітного поля проявляється в зменшенні сверблячки, прискоренні кровотоку, посилення регенеративних процесів в уражених тканинах. Зазвичай режим впливу безперервний, час 10 хв. на курс 10-12 процедур.
Гіпербаричної оксигенації застосовується з 1956 р .; показана при псоріазі, особливо артропатічеськом, і надає нормалізує вплив на функціональний стан печінки. Хворого поміщають в барокамеру, де підтримується постійна температура (близько 20 ° C) і вологість в атмосфері кисню при тиску 1,5-2 атм. Сеанс - 40-45 хв. після чого тиск повільно знижується. В процесі лікування нормалізуються показники кислотно-лужної рівноваги, послаблюються або зникають болі в суглобах при артриті та ін. Побічні явища: слабкість, запаморочення, сонливість, рідше - головний біль, тахікардія, загострення хронічних соматичних захворювань і інші ефекти, що вимагають припинення оксигенації. Протипоказаннями є артеріальна гіпертонія, захворювання легенів, непрохідність слухових труб.
Бальнеотерапія - лікування на курортах: Друскінінкай, П'ятигорськ, Первомайськ (Мацеста), Хоста. Ефективні радіоактивні сірчані ванни і лікування азотно-термальними слабомінералізованими кременистими водами.
Важливе значення в лікуванні має лікувальна фізкультура. спрямована на підтримку максимальної рухливості суглобів і збереження м'язової маси.
Вправи ЛФК (рекомендується виконувати протягом 15-20 хвилин по 2-3 рази на день):
кисті:
1) стиснути-розтиснути (кілька разів, швидко);
2) повертати в обидва боки в лучезапястном суглобі;
3) кисті (підкинуті, з випрямленими пальцями) згинаються вправо-вліво, вперед-назад.
Ліктьові суглоби:
Плечі і плечові суглоби нерухомі, руки звисають. Лікті вільно (як на шарнірах) здійснюють коливальні рухи.
Плечові суглоби:
Руку, вільно опущену, обертаємо у фронтальній площині перед собою до появи відчуття тяжкості в кисті. Тренуємо черзі обидва плеча. Кожну руку обертаємо за годинниковою стрілкою, потім - у зворотний бік.
.
стопи:
4) тягнемо носок (на себе і від себе), здійснюючи невеликі коливальні рухи;
5) тупцюємо, переминаючись з ноги на ногу, на зовнішніх боковинах стоп, на внутрішніх боковинах стоп, на пальцях, на п'ятах;
6) по черзі кожною стопою робимо обертальні (в обидві сторони) руху.
Колінні суглоби (працюємо стоячи, плечі прямі):
1) коліна «Віхляєв», здійснюючи кругові рухи, спочатку - всередину, потім - назовні (кисті рук розташовані на колінах і як би допомагають рухам);
2) ноги згинаються і розгинаються (як би пружинячи).
Тазостегнові суглоби:
1) відводимо ногу в сторону (приблизно на 90 градусів) і робимо легке коливальний рух, прагнучи збільшити кут;
2) ходимо на випрямлених ногах, спираючись на всю стопу і працюючи тільки тазом.