1. Опишіть методику пальпації шийних л / у.
Пальпацію проводять подушечками пальців - найбільш чутливими ділянками шкіри рук. Шию і голову обстежують одночасно з обох сторін, ковзаючи і рівномірно натискаючи подушечками пальців в цікавлять областях. Обстежують всю шию, переміщаючись по її передній і задній поверхнях і під нижньою щелепою. Великі л / у відчуваються як горби під шкірою і часто видно неозброєним оком. Їх вибухне над поверхнею шиї стає ще більш помітним при односторонньому ураженні.
2. Перерахуйте важливі місця розташування л / у на голові і шиї.
Шляхи відтоку лімфи дуже різноманітні і перекривають один одного. Обстежити л / у рекомендують в наступному порядку:
• підпідбородочні: пальпують безпосередньо під підборіддям. Лімфа в них надходить від зубів і порожнини рота.
• Піднижньочелюсних: пальпують по обидва боки під нижньою щелепою. Лімфа надходить від структур задніх відділів дна ротової порожнини.
• Передні шийні (поверхневі і глибокі); їх також називають «вузлами яремної ланцюжка». Розташовані поверх і під грудино-ключично-соскоподібного м'яза (ГКСМ) з двох сторін шиї від кута нижньої щелепи до головки ключиці. ГКСМ беруть участь в повороті голови на протилежну сторону, тому їх можна легко виявити, попросивши пацієнта повернути голову. Лімфа в них надходить від внутрішніх структур гортані, задньої частини глотки і щитовидної залози.
• Задні шийні; їх також називають «вузлами заднього трикутника шиї». Розташовані ланцюжком за ГКСМ перед трапецієподібної м'язом, від соскоподібного відростка скроневої кістки до ключиці. Збирають лімфу від шкіри задньої поверхні голови і часто збільшуються при інфекціях верхніх дихальних шляхів (мононуклеозе).
• Тонзіллірние: розташовані під кутом нижньої щелепи. Лімфа в них надходить від піднебінної мигдалини і задньої частини глотки.
• Передні і задні вушні: розташовані, попереду і позаду вушної раковини відповідно. Збільшення переднього шийного л / у в поєднанні з «налитими кров'ю», як при кон'юнктивіті, очима становить синдром Паріно (очі-залозистий синдром), що виникає при різних захворюваннях, в тому числі туляремії, хвороби котячої подряпини, бартонеллез.
• Потиличні: характерні для інфекцій дитячого віку і рідко зустрічаються у дорослих, за винятком випадків звичайної інфекції волосистої поверхні голови або більш грізною генералізованої лімфаденопатії при системному захворюванні (ВІЛ).
• Надключичні: розташовані в надключичній просторі трохи латеральніше грудино-ключичного суглоба. Дренують частина грудної порожнини і живота.
Також при захворюваннях певних областей тіла показана пальпація інших груп л / у. Наприклад, при інфекції зовнішнього слухового проходу пальпують передні і задні шийні л / в (попереду і позаду вушної раковини).
3. Отже, яке значення шийної лимфаденопатии в цілому?
Значення залежить від локалізації і може припускати наявність інфекційного або злоякісного процесу.
• Інфекції: бактеріальний фарингіт, абсцес тканин зуба, середній або зовнішній отит, інфекційний мононуклеоз, гонококовий фарингіт, ЦМВ, ВІЛ, туберкульоз, краснуха, токсоплазмоз, гепатит, аденовірусна інфекція.
• Злоякісні новоутворення: неходжкінська лімфома, хвороба Ходжкіна, плоскоклітинний рак голови та шиї.
Пам'ятайте, що однією з причин ізольованою лимфаденопатии задніх шийних і потиличних л / у є хвороба Кікучі (гістіоцитарної некротизирующий лімфаденіт). Цей синдром неясної етіології вперше був описаний в 1972 р в Японії. Типовий пацієнт: молода жінка з односторонньою безболісною лимфаденопатией задніх шийних л / у, як правило, проходить протягом 3 місяців.
4. Чи можуть шийні л / в залишитися збільшеними після перенесеної інфекції?
Так. У цьому випадку вони зазвичай дрібні (менше 1 см), безболісні, еластичної консистенції. Наприклад, невеликі пальповані л / у в тонзиллярной, підпідбородочні і піднижньощелепної областях часто залишаються у в цілому здорових людей, які перенесли фарингіт або стоматологічну інфекцію. І навпаки, л / у кам'янистій щільності завжди вимагають виключення злоякісного процесу в області, від якої в уражену вузол надходить лімфа.
5. Що таке л / у-«дробинки»?
Це дрібні л / у, що нагадують при пальпації, мисливський дріб або маленькі горошини, безболісні, тверді, але не досягають кам'янистої щільності, однакові за розміром, рухливі, округлі і чітко відмежовані від навколишніх тканин. Часто зустрічаються в ланцюжку шийних л / у у дітей, які перенесли вірусну інфекцію (розташування л / у відображає локалізацію інфекційного процесу). Після лікування вони можуть зберігатися протягом декількох тижнів і зазвичай не мають клінічного значення. Порівняння цих л / у з дробом було поширене в медичному жаргоні XIX в. однак сьогодні цей термін застарів.
6. Що таке скрофула?
Скрофула - це застарілий термін, що позначає туберкульозний лімфаденіт шийних л / у. Через збільшених л / у шия хворого нагадує шию свині (scrofa по-латині означає «свиня»). Скрофула була широко поширена у дітей, які отримували некип'ячене молоко від інфікованих корів. В Англії та Франції скрофулу лікували королівським дотиком: король або королева зцілювали дітей, торкаючись руками їх шей. Ефективність такої «терапії» свідчить швидше про доброякісної природі захворювання, ніж про цілющу силу королівської влади.
Пам'ятайте, що збільшення надключичних л / у також може викликати хронічна мікобактеріальній (або грибкова) інфекція.
7. Що таке дельфийские вузли?
Дельфійські вузли - це група дрібних, серединно розташованих предгортаннимі л / у, що лежать на щітопод'язичной мембрані, відразу перед перстнещіто-видною зв'язкою, над перешийком щитовидної залози. Розташовуючись поверхнево перед трахеєю, при збільшенні вони стають пальпована. Однак іноді їх можна сплутати з пірамідальної часткою щитовидної залози. Вони збирають лімфу від щитовидної залози і гортані і, як давньогрецькі дельфийские оракули, пророкують захворювання щитовидної залози або злоякісне новоутворення гортані (навіть за відсутності інших симптомів). Саме ці л / у першими зустрічаються хірурга, що оперує щитовидну залозу, пророкуючи характер очікує його патології.
Стан дельфийских л / у відображає обсяг ураження щитовидної залози при таких захворюваннях, як підгострий тиреоїдит, хвороба Хашимото, рак щитовидної залози. При раку гортані дельфийские л / у - грізні свідки несприятливого прогнозу.
8. Яке клінічне значення збільшених надключичних л / у?
Збільшений л / у в правій або лівій надключичній ямці - зловісна знахідка. У осіб старше 40 років свідчить про наявність злоякісної пухлини в 90% випадків, у молодих людей - в 25% випадків.
• У праві надключичні л / у зазвичай метастазує рак ипсилатеральной молочної залози або легкого (а також середостіння і стравоходу). Через наявність перехресного лимфооттока в праві надключичні л / у також може метастазировать рак нижньої частки лівої легені.
• Диференціальна діагностика причин збільшення лівих надключичних л / у, навпаки, набагато ширше. У цю область лімфа надходить не лише з органів грудної порожнини, але також і з різних відділів черевної і тазової порожнин. Тому ліві надключичні вузли вважають «стражами» віддалених метастазів.
9. Що таке вузол Труазье? Про що говорить його виявлення?
Вузлом (або симптомом) Труазье називають наявність пальпируемого одиночного лимфоузла в лівій надключичній ямці, часто розташованого позаду ключичной головки грудино-ключично-соскоподібного м'яза. Являє собою метастаз безсимптомно протікає раку. Джерелом метастазування служать органи не тільки грудної (стравохід, молочна залоза або легке на стороні л / у), але і черевної порожнини (шлунок, печінку, жовчний міхур, підшлункова залоза, нирки, кишка) і порожнини малого таза (яєчники, ендометрій, яєчка і простата).
Шарль Е. Труазье (1844-1919) - випускник, а потім і професор Паризького університету. Блискучий патологоанатом і чудовий клініцист, він вніс великий внесок в медицину, вивчаючи поширення злоякісних пухлин по лімфатичних шляхах. Роботи Труазье стосувалися і інших напрямів: ревматоїдних вузликів, менінгіту, венозного тромбозу, гемохроматоза. І зараз бронзовий діабет (гемохроматоз) часто називають синдромом Труазье.
11. Що таке вузол Вирхова?
Це розташований на лівій стороні вузол Труазье, що містить метастаз раку шлунка.
А. Пірамідальна частка щитовидної залози - це спрямований вгору виріст тканини щитовидної залози, зазвичай починається від перешийка або лівої частки залози. Пірамідальна частка може розташовуватися паралельно щітоязичному протоку до під'язикової кістки.
Б. Дельфійські л / у - це збільшені л / в, розташовані на щітопод'язичной мембрані. Найчастіше вражаються при раку щитовидної залози або підгострому тиреоїдиті.
Рудольф Людвіг Карл Вірхов (1821-1902) закінчив Військово-медичний інститут імені Фрідріха-Вільгельма в Берліні. Спочатку він хотів бути проповідником, але зрозумів, що його голос недостатньо потужний для успішної кар'єри, і вступив до медичного інституту. Однак проповідування на все життя залишилося одним з його улюблених занять. Після безлічі невдалих спроб співпраці з різними журналами Вирхов заснував своє періодичне видання, «вирховской архів» (Virchow's Archiv), який приніс своєму засновнику прізвисько «Римський папа». Вірхов вніс в медицину величезний внесок, вперше описавши (і назвавши) лейкоз, вивчивши механізми розвитку тромбозу (згадайте «тріаду Вірхова»).
У своїй доповіді уряду, практично став обвинувальним актом для промислової революції, він питав: «Чи не призведе тріумф людського генія лише до того, що все людство стане нещасним?» Він не соромився у виразах, лаючи темні і відсталі сторони життя, але він же і запалив в ній кілька вогників, організувавши роботу систем каналізації та водопостачання в Берліні. У сферу його інтересів входили також антропологія, археологія, історія медицини. Він навіть супроводжував свого друга доктора Генріха Шлімана на розкопки Трої в 1859 р (і склав звіт про його знаменитих знахідки), а також здогадався дослідити мумії за допомогою рентгенівських променів. Вірхов помер у віці 81 року від ускладнень перелому шийки стегна, отриманого при стрибку з рухомого трамвая. Говорили, що в його особі Німеччина втратила свого кращого патолога, санітарного лікаря, антрополога і активного громадського діяча.
13. Як слід пальпувати надключичні л / у?
Пацієнт сидить з опущеними руками, дивлячись прямо перед собою, що зменшує ризик прийняти за л / у шийні хребці або м'язи. Пальпувати надключичную ямку зручніше, перебуваючи за спиною пацієнта. Можна проводити пальпацію та спереду, при положенні пацієнта лежачи на спині, коли завдяки зменшенню сили тяжіння л / у стають більш рухливими, що збільшує шанс їх виявити. Закінчують огляд виконанням пацієнтом проби Вальсальви або просто покашлювання. Цей прийом допомагає «виштовхнути» глибоко лежачі л / у, дозволяючи їм досягти пальців лікаря.