Гостра пневмонія у дітей проявляється інфекційним ураженням альвеол, яке супроводжується запальною інфільтрацією паренхіми (нейтрофілами, макрофагами, лімфоцитами і т.д.), а також ексудацією, водно-електролітними і іншими метаболічними порушеннями з патологічними змінами у всіх органах і системах дитячого організму.
- Позалікарняна (амбулаторна) - гостра пневмонія, яка виникає у дитини в звичайних домашніх умовах;
- Нозокоміальна (госпітальна) - пневмонія, яка розвивається після 48 годин перебування дитини в стаціонарі, за умови відсутності будь якої інфекції на момент надходження хворого в стаціонар або протягом 48 годин після виписки;
- Вентиляційна - пневмонія, розвивається у хворих, яким проводиться штучна вентиляція легенів (ШВЛ). Залежно від часу розвитку бувають: ранні (виникають вперше 4 добу ШВЛ) і пізні (після 4 діб ШВЛ);
- Внутрішньоутробна пневмонія (вроджена) - пневмонія, яка виникає вперше 72 години життя дитини;
- Аспіраційна пневмонія, виникає у хворих після епізоду масивної аспірації або у хворих, які мають фактори ризику для розвитку аспірації.
За клініко-рентгенологічної формою:
- Вогнищева - варіант перебігу, при якому запальні інфільтрати на рентгенограмі мають вигляд дрібних вогнищ;
- Сегментарна (моно- полісегментарна) - інфільтративна тінь збігається з анатомічними межами сегмента (або сегментів);
- Лобарная (крупозна) - запальне ураження легеневої тканини в області однієї частки легких;
- Інтерстиційна - ураження легень з переважанням патологічного процесу в інтерстиціальній тканині.
- I ступінь - <50 балов, риск летальности - 0,1, амбулаторное лечение;
- II ступінь - 51-70 балів, ризик летальності - 0,6, амбулаторне лікування;
- III ступінь - 71- 90 балів, ризик летальності - 2,8, госпіталізація;
- IV ступінь - 91-130 балів, ризик летальності - 8,2, госпіталізація;
- V ступінь -> 130 балів, ризик летальності - 29,2, госпіталізація;
Бали вважаються за індексом тяжкості:
- вік:
<6 мес – (+25);
> 6 міс -3 року - (+15);
3-15 років - (+10). - Хвороби, що супруводжують:
- вроджені вади серця - (+30);
- гіпотрофія - (+10);
- імунодефіцитні стани - (+10);
- порушення свідомості - (+20);
- задишка - (+20);
- ціаноз - (+15);
- біль в грудній клітці - (+20);
- токсична енцефалопатія - (+30);
- температура тіла більше 39 або менше 36 - (+15). - Лабораторні дані:
- лейкоцитоз - (+20);
- лейкопенія - (+10);
- анемія - (+10);
- pH <7,35 – (+30);
- BUN> 11 ммоль / л - (+20);
- Hct <30% - (+10);
- SaO2 <90% - (+20);
- КВП - (+20);
- мультілобарних інфільтрація на рентгенограмі - (+15);
- інфекційно-токсичний шок - (+40);
- плевральний ексудат - (+30);
- деструкція - (+ 50).
За ступенем дихальної недостатності (ДН) - I, II, III.
- неускладнена;
- ускладнена:
- токсичним синдромом;
- кардіо-респіраторних;
- циркуляторних;
- легеневі ускладнення (деструкція, абсцес, плеврит, пневмоторакс);
- позалегеневі ускладнення (остеомієліт, отит, менінгіт, пієлонефрит).
- Одностороння: лівостороння, правостороння, вказати сегмент (ти) або частку;
- Двостороння: вказати сегмент (ти) або частку.
- Гостра (до 6 тижнів);
- Затяжна (від 6 тижнів до 8 місяців).
Етіологічна структура пневмонії в залежності від віку:
- 0 - 6 місяців - E.coli, S.agalactiae, L.monocytogenes, S.aureus, C.trachomatis, вірус;
- 6 місяців - 5 років - S.pneumoniae (70-88%), H.influenzae типу b (до 10%), M.pneumoniae (15%), C.pneumoniae (3-7%), віруси;
- Старше 6 років - S.pneumoniae (35-40%), M. Pneumonia (23-44), C. Pneumoniae (15-30%), H.influenzae типу b - рідко.
Клінічні симптоми пневмонії:
- Гострий початок;
- Підвищення Т- тіла вище 38,0С більше 3-х днів;
- Виражений інтоксикаційний синдром;
- Кашель з виділенням мокротиння.
При огляді слід звернути увагу на явища дихальної недостатності - задишка, ціаноз, участь допоміжної мускулатури в акті дихання, тахікардія.
Ступеня дихальної недостатності:- I ступінь - задишка при фізичному навантаженні. Ціаноз пероральний, який посилюється при неспокої. П / Д = 2,5: 1. Газовий склад змінено незначно (зниження SaО2 до 90%);
- II ступінь - задишка в стані спокою, постійна. Ціаноз пероральний, обличчя і рук - постійний. АТ підвищений. Тахікардія.
П / Д = 2-1,5: 1. SaО2 становить 70-85%. Дихальний або метаболічний ацидоз; - III ступінь - задишка виражена (частота дихання вище 150% від норми). Ціаноз генералізований. Артеріальний тиск знижений. SaО2 нижче 70%. Декомпенсований змішаний ацидоз.
Фізикальні ознаки ущільнення легеневої тканини:
- Пальпаторно - ретракція грудної клітки, посилення голосового тремтіння;
- Перкуторно - локальне вкорочення перкуторного звуку;
- Аускультативно - послаблене дихання, локальна крепітація або асиметрія вологих, звучних хрипів при аускультації.
Клінічна картина атипових позалікарняних пневмоній:
- Поступове початок;
- Незначно виражений інтоксикаційний синдром;
- Сухий кашель;
- Присутність неспецифічних респіраторних симптомів: легке диспное, сухі свистячі хрипи;
- Відсутність відповіді на попередню терапію β-лактамними антибіотиками.
Лабораторні методи дослідження:
Імовірність пневмонії бактеріальної етіології досить висока при наявності лейкоцитозу (особливо вище 20х10 9 / л), нейтрофилеза і прискореного ШОЕ, особливо якщо це пов'язано з лихоманкою вище 39С.
При атипових пневмоніях: лімфоцитоз, еозинофілія, прискорене ШОЕ.
Визначення показників гострої фази запалення: підвищення рівня СРБ, прокальцитоніну, сіалових кислот має не стільки діагностичне, скільки може бути показником ефективності лікування.
Інструментальні методи дослідження:
- Пульсоксиметрія.
Повинна проводиться всім дітям з підозрою на пневмонію і гіпоксемію. Наявність гіпоксемії має бути підставою для прийняття рішення для госпіталізації хворого, подальшого діагностичного дослідження та обсягу лікування; - Рентгенографія органів грудної клітини.
Характерні інфільтративні зміни, вогнищеві або сегментарні на тлі посилення легеневого малюнка з ущільненим коренем за рахунок набряклих прикореневого лімфовузлів.
Дітям з клінічними ознаками пневмонії рекомендується проводити рентгенографію органів грудної клітини коли:
- клінічні результати є неоднозначними;
- є підозри на ускладнення, такі як плевральнийвипіт;
- тривала пневмонія, яка не реагує на протимікробні препарати.
Проведення рентгенографії органів грудної клітки не обов'язково, при неускладненій пневмонії, коли лікування проводиться в амбулаторних умовах.
Рентгенографія органів грудної клітини в двох проекціях (задньо-передній і бічний) - повинна бути проведена у хворих:
- з гипоксемией;
- значним респіраторним дистрес;
- при підозрі на ускладнений перебіг пневмонії.
Слід пам'ятати! Помилково негативні результати діагностики пневмонії спостерігаються при ранній стадії захворювання, зневодненні, нейтропенії, а також при пневмонії викликаної Pneumocystis carini. У цих випадках необхідно повторити рентгенологічне дослідження через 24 години.
Слід зазначити, що результати рентгенологічного дослідження не можуть використовуватися для з'ясування етіологічного фактора пневмонії.
Повторна рентгенографія органів грудної клітини повинна бути виконана тільки при відсутності позитивної динаміки протягом 48-72 годин антибактеріальної терапії, а також при підозрі на розвиток ускладнень.
Повторну рентгенографію органів грудної клітини необхідно провести через 4-6 тижнів після перенесеної пневмонії хворим з рецидивуючої пневмонією, а також при підозрі на анатомічні аномалії або аспірацію чужорідним тілом.
- Забарвлення мокроти або бронхіального ексудату по граму і бактеріологічний посів (посів матеріалу з носа - не інформативні);
- Імунофлюоресцентний методи (деякі віруси);
- Серологічні методи дослідження (реакція зв'язування комплементу, РНГА);
- Діагностична плевральна пункція з посівом вмісту на флору (при плевральному випоті);
- Туберкулінова шкірна проба проводиться за показаннями у дітей контактних з хворим на туберкульоз;
- Бактеріологічний посів крові на стерильність в амбулаторних хворих проводиться за показаннями, тоді як у госпіталізованих проводиться обов'язково;
- Тести для виявлення антигенів в сечі не рекомендується для діагностики пневмококової пневмонії у дітей з за можливості ложноположительного результату.
Загальні показання до госпіталізації хворих на пневмонію:
Показання до госпіталізації у дітей раннього віку:
- Sao2 <92%, цианоз;
- Частота дихання> 70 за хвилину;
- Утруднене дихання;
- Переривисте апное, дистанційні хрипи;
- Відмова від годування.
Показання до госпіталізації у дітей старшого віку:
- Sao2 <92%, цианоз;
- Частота дихання> 50 за хвилину;
- Утруднене дихання;
- Дистанційні хрипи;
- Ознаки зневоднення.
Лікування пневмонії буде викладено в наступній статті.