Гострий лейкоз - захворювання, в основі якого лежить утворення клону злоякісних (бластних) клітин, що мають загальну клітку-попередницю. Бласти инфильтрируют кістковий мозок, витісняючи поступово нормальні гемопоетичні клітини, що призводить до різкого пригнічення кровотворення. Для багатьох типів лейкозів характерна також бластних інфільтрація внутрішніх органів.
Гострий лейкоз поділяють на лімфобластний (ГЛЛ) і мієлобластний (ГМЛ).
Диференціація різних форм гострих лейкозів грунтується головним чином на особливостях морфологічної та цитохімічної характеристики бластних клітин. Відповідно до даних літератури та рекомендаціями ВООЗ серед гострих лейкозів розрізняють такі основні форми.
1. Гострий мієлобластний
2. Гострий міеломонобластний
3. Гострий промієлоцитарний
4. Гострий еритромієлоз, хвороба Ді Гульєльмо
5. Гострий мегакаріобластний, включаючи варіант з мієлофіброз
6. Гострий малопроцентний
7. Гострий лімфобластний (переважають незрілі, рідше зрілі Т- і В-клітинні фенотипи)
8. Гострий недіфференціруемий
9. Еозинофільний, базофільний, плазмобластний гострі лейкози зустрічаються рідко.
Иммунофенотипирование бластних клітин дозволяє виділити субваріантів гострого лімфобластного лейкозу: пре-В-форма, пре-Т-форма, В-форма, Т-форма, ні Т- ні В-форма, ні Т- ні В-форма з Ph'-хромосомою . На основі унікального фенотипу, що відрізняється від антигенного спектра зрілих лімфоцитів, проводиться раннє розпізнавання прогресуючої лейкозної популяції, коли це не представляється можливим за допомогою морфологічних методів досліджень. При гострих нелімфобластних лейкозах иммунофенотипирование бластних клітин виявилося менш інформативним.
Клінічні прояви гострих лейкозів складаються в основному з гіперпластичного, геморагічного і виразково-некротичного синдромів.
Хворі нерідко звертаються до лікаря з приводу швидкої стомлюваності і зниження працездатності. В гемограмі в цей період вже виявляється різна кількість бластних клітин або абсолютний лімфоцитоз. Загальна кількість лейкоцитів буває збільшена або зменшена, є тенденція до анемії і тромбоцитопенії, зазвичай не виявляють збільшення печінки, селезінки, периферичних лімфатичних вузлів. Іноді при першому обстеженні зміни в гемограмі незначні або зовсім відсутні, але є вже деяке збільшення селезінки, периферичних лімфатичних вузлів. У подібних випадках верифікація діагнозу грунтується на даних Мієлограма, в якій відсоток бластних форм буває достатньо високим, виняток становлять випадки так званого малопроцентного гострого лейкозу (менше 15-20% бластів).
Гострий мієлобластний лейкоз (ГМЛ). Йому притаманні гострий початок і швидкий розвиток клінічних симптомів. Часто відзначаються лихоманка, болі в кістках. При глибокої гранулоцитопенії виникають виразково-некротичні ураження слизової оболонки порожнини рота, стравоходу, кишечника, ознаки загальної інтоксикації. Зазвичай збільшені в розмірах селезінка, лімфатичні вузли, печінку. Приєднуються анемія, геморагічний тромбоцитопенічна синдром, специфічна інфільтрація нирок, матки, шкіри.
Лейкозні мієлобласти мають різну величину (від 10 до 25 мк), правильну округлу форму або овальні обриси. Ядерно-цитоплазматическое співвідношення низьке або середнє. Цитоплазма клітин сіро-блакитного кольору. У деяких клітинах вона містить азурофільную зернистість, зустрічається паличка Ауера. Ядра клітин частіше мають круглу форму. Структура ядерного хроматину ніжна, в ядрах виявляють 1-4 ядерця різної величини.
Для бластних клітин при ГМЛ характерно присутність фосфоліпідів, пероксидази і хлорацетатестерази. У окремих хворих початковий етап захворювання характеризується так званої ерітробластіческого фазою, коли в кістковому мозку виявляють велику кількість еритробластів, що містять два, три нерідко перекручених ядра. Ця фаза змінюється досить швидко міелобластозом кісткового мозку.
Діагноз гострого лейкозу встановлюють на підставі клінічної симптоматики, результатів дослідження гемограми і пунктату кісткового мозку, в якому, як правило, виявляють значну кількість бластних клітин. У диференціації різних форм лейкозів важливе значення має цитохімічна характеристика бластних клітин. Імунологічна характеристика клітин дозволяє диференціювати Т- і В-форми, що відрізняються певними клінічними особливостями. У випадках, коли бластні клітини в миелограмме складають всього 10-20%, наявність в трепанобіоптате кісткового мозку проліфератов, що складаються з бластних клітин, підтверджує діагноз гострого лейкозу.
Певні труднощі зустрічаються при проведенні диференціальної діагностики між гострий мієлобластний лейкоз і на хронічний мієлолейкоз в ранній фазі бластемії. Виявлення Рh'-хромосоми в бластних клітинах пунктату кісткового мозку свідчить на користь хронічного, миелолейкоза.
Гострі лейкози, що протікають з панцитопенией і відсутністю бластних клітин в периферійній крові, слід диференціювати від гипопластической (апластичної) анемії і остеобластической форми раку, метастатичного в кістковий мозок зі шлунка, молочної залози та інших органів.
Іноді доводиться проводити диференційну діагностику з інфекційний мононуклеоз, агранулоцитозом, що протікає зі збільшенням числа бластних клітин в пунктаті кісткового мозку, лейкемоїдними реакціями.
Лікування гострих лейкозів
Для індукції клініко-гематологічної ремісії застосовують 2-3 курси обраної схеми поліхіміотерапії.
При гострих лейкозах з несприятливими прогностичними ознаками (наявність анемії, тромбоцитопенії, неадекватна профілактика нейролейкоза) призначають самі інтенсивні програми лікування - 7 + 3, РОАП та ін. При небезпеки розвитку лейкостаз і при наявності їх необхідно до хіміотерапії зробити 2-3 операції бластафереза. У хворих на гострий лімфобластний і недіфференціруемого лейкозами, у яких відсутні несприятливі прогностичні ознаки, використовують схеми ЦВАМП, ЦОАП і ін. Для посилення їх ефективності можливе включення в ці схеми протипухлинних антибіотиків антрациклінового ряду. При значних пухлинних розростаннях разова доза циклофосфану в цих та інших схемах може бути збільшена до 800-1000 мг (зокрема, при внутрішньоплеврально введення).
Оцінка результатів лікування гострих лейкозів грунтується на комплексі клінічних та морфологічних даних (див. Таблицю). Поліхіміотерапія ОЛЛ і недіфференціруемого гострого лейкозу забезпечує індукцію повної клініко-гематологічної ремісії у 75-80% дорослих хворих.
Основне в лікуванні гострих лейкозів - цитостатична терапія, спрямована на максимальне знищення пухлинних клітин. Сучасний етап хіміотерапії відрізняється застосуванням програм, складених в залежності від патоморфологічних форм, особливостей перебігу захворювання. Ці програми дозволили домогтися ремісії у 80-95% дітей, 60-80% дорослих.
Розробка програм цитостатичної терапії узгоджується з даними клітинної кінетики при гострих лейкозах. Відомо, що проліферуючі клітини проходять фази мітотичного циклу: фаза мітозу (М) найкоротша, характеризується утворення двох дочірніх клітин, постмітотіческіх фаза (G1) відображає період стабілізації, відпочинку, фаза синтезу (S) характеризується синтезом, подвоєнням ДНК, премітотіческая фаза G2) , коли клітина готова до поділу.
З позицій клітинної кінетики все хіміопрепарати діляться на 2 групи.
Перша група - це хімічні агенти, специфічно діють на клітинний цикл. Друга група - речовини, дія яких проявляється незалежно від циклу (ціклонеспеціфічние).
При проведенні терапії необхідно враховувати наступні принципові положення:
· Поєднання цитостатичних препаратів надає більший цитостатичнудію, причому комбінувати необхідно препарати різної фазово і ціклоспеціфічності з неціклоспеціфіческімі засобами, щоб охопити більшу кількість лейкозних клітин;
· Дотримання циклічності і уривчастості в застосуванні терапії;
· Тривалість, наполегливо, достатня активність терапії
У комбінованій цитостатичної терапії розрізняють наступні етапи:
· Лікування в ремісії
Індукція ремісії полягає в проведенні курсової цитостатичної терапії по ефективним програмам. За умови розвитку ремісії наступним етапом є консолідація (закріплення) ремісії. Припустимо повторення індукційної терапії або проведення більш агресивних схем. Завданням лікування в період ремісії є подальша максимальна редукція бластних клітин. У цей період здійснюють безперервну нізкодозних підтримуючу терапію або періодичні курси реіндукціі.