Анатомія і функція відростка. Лімфоїдна тканина з'являється в червоподібному відростку (апендиксі) через 2 тижні після народження. Кількість фолікулів між 12 і 20 роками наростає до 200. Продукція секреторних імуноглобулінів здійснюється частиною асоціюється з кишечником лімфоїдної тканини і виникає для захисту внутрішнього середовища організму. Апендектомія НЕ призводить до розвитку раку кишечника або зміни імунної системи.
Червоподібний відросток корисний, але не обов'язковий. Його заснування розташоване в заднемедіальном ділянці сліпої кишки, де зливаються три м'язових пучка товстої кишки. Довжина і локалізація вільного кінця варіабельні: тазовий, ретроцекального або інший нижній квадрант. Вроджені вади відзначаються рідко і не становлять клінічного значення. Кровопостачання здійснюється за допомогою аппендикулярной артерії.
Епідеміологія гострого апендициту.
Апендицит - найпоширеніше хірургічне захворювання черевної порожнини. Найбільш часта захворюваність відзначається в другій і третій декадах життя, паралельно кількості лімфоїдної тканини в червоподібному відростку. Співвідношення чоловіків і жінок складає 2: 1 в віковому інтервалі між 15 і 25 роками, але в іншому віковому періоді - 1. 1. В останні кілька десятиліть захворюваність зменшилася.
Етіологія і патогенез гострого апендициту.
Обструкцію просвіту викликають калові конкременти, лимфоидная гіпертрофія, згущення барію, диссеминация або кишкові глисти. Симптоматична обструкція супроводжується закриттям петлі з огляду на те, що триває секреція кишкового соку слизовою оболонкою в просвіт, що має ємність 0,1 мл, і тому, що мешкають в червоподібному відростку бактерії швидко розмножуються.
Розтягування стимулює вісцеральні аферентні больові волокна, опосредуя через блукаючий нерв поява тупий дифузної болю, локалізованої в середній або нижній частині живота. Раптове розтягнення може викликати перистальтику, що супроводжується спастичним болем. Венозний тиск є надмірним, приплив в артеріоли обумовлює васкулярний застій в червоподібному відростку з появою рефлекторної нудоти. Гіперемія серозної оболонки призводить до запалення париетального листка очеревини, викликаючи скороминущу або більш сильний біль в правому нижньому квадранті живота.
Пошкодження слизової оболонки сприяє бактеріального поширенню, в результаті якого розвиваються лихоманка, тахікардія і лейкоцитоз. При розтягуванні червоподібного відростка виникають антімезентеріальний інфаркт і перфорація. Іноді епізоди гострого апендициту вирішуються при зменшенні обструкції; подальше патологічне обстеження виявляє стовщену зарубцювалися стінку червоподібного відростка.
Класифікація гострого апендициту
Залежно від стадії запального процесу в відростку розрізняють наступні форми апендициту:
1. Катаральний (поверхневий).
2. Флегмонозний.
3. гангренозний.
4. проривної.
Виділяють наступні ускладнення гострого апендицит:
а) аппендикулярний інфільтрат (відмежований, прогресуючий),
б) аппендикулярний абсцес,
в) ограни-ченний, розлитої гнійний перитоніт,
г) пилефлебит,
д) сепсис і ін.
Тактика лікаря при гострому апендициті
Тактика лікаря поліклініки при гострому апендициті. Хворі з підозрою на гострий апендицит підлягають негайній госпіталізації в ургентне хірургічне відділення. Цим хворим не можна вводити наркотики, ставити клізми і прикладати до живота грілку.
Тактика чергового хірурга при гострому апендициті. Хірург зобов'язаний госпіталізувати хворого не тільки з ясним діагнозом гострого апендициту, а й у випадках, коли є лише підозра на гострий апендицит, при нали-ності окремих його ознак.
План обстеження при гострому апендициті
1. Анамнез.
Характерні постійні, постійно наростаючі болі в правої клубової області, нерідко їм передують болі в епігастрії або по всьому животі (симптом Кохера). Часто нудота, блювота, затримка стільця.
2. Об'єктивні дані.
Температура субфебрильна (37-38 С). Пульс прискорений, язик обкладений, при наростанні перитоніту стає сухим. При пальпації - хворобливий-ність і напруга м'язів у правій клубової області, позитивний симптом Щітки-на -Блюмберга, Роздольського, Воскресенського, Ситковского, Образцова.
При розвитку перитоніту симптоми подразнення очеревини визначаються і в інших відділах живота. Труднощі в діагностиці гострого апендициту виникають при атиповому розташуванні червоподібного відростка (тазовому, ретроперітоніальном, подпочечном і т.д.). Так, при розташуванні запаленого апендикса в подпеченочной області хворобливість визначається в пра-вом підребер'ї. При ретроцекальном апендициті болі можуть віддавати в поперек, а ознаки роздратування очеревини відсутні.
У вагітних внаслідок зсуву сліпої кишки хворобливість зазвичай локалізується вище правої клубової області. У розпізнаванні гострого апендициту та його ускладнень повинно бути обов'язковим вагінальне і ректальне дослідження.
Отже, виділимо основні симтомов і ознаки апендициту.
1. Симптоми гострого апендициту.
Класичне прогресування симптомів включає: анорексію (присутній майже завжди) внаслідок постійного болю, що локалізується в періумбілікальной області і має помірну інтенсивність, яка протягом 4-6 ч зміщується в правий нижній квадрант і носить гострий характер.
Мінлива позиція верхівки червоподібного відростка або неправильна ротація обумовлюють варіабельність в локалізації болю. Згодом можуть з'явитися епізоди блювоти одночасно з діареєю або стійким запором, особливо у дітей.
2. Гострий апендицит: Ознаки
Поява ознак апендициту визначає позиція червоподібного відростка або наявність розриву.
Вітальні ознаки вказують на помірну тахікардію або підвищення температури на ГС.
Положення комфорту -є позу ембріона або положення лежачи на спині з підігнутими ногами, особливо правої. Зміна позиції викликає біль.
Передня поверхня червоподібного відростка забезпечує максимальну хворобливість і позитивний ознака Мак Барні (McBurney). що полягає в захисної фіксації і посилення болю при швидкому зняття пальпують руки після легкого натискання в точці, розташованій на '/ 3 відстані від передньої верхньої клубової ості до пупка.
Ранньою ознакою служить шкірний гіперестезія в зоні, иннервируемой спинномозковими нервами Т10, Т11, Т12. Ознака Ровзинга (Rovsing) (поява болю в правому нижньому квадранті при пальпації лівого нижнього квадранта) вказує на подразнення очеревини.
Поперековий ознака (біль при повільному випрямленні правого стегна хворого, коли він лежить на лівому боці) демонструє залучення в запальний процес сусіднього регіону при натягуванні клубово-поперекового м'яза.
Ознака замикаючої м'язи (обтуратора) - болючість при пасивної внутрішньої ротації зігнутого правого стегна при положенні хворого лежачи на спині вказує на подразнення тканин поблизу внутрішнього обтуратора. При ретроцекальном апендициті можна спостерігати фланковук »біль.
При тазовому апендициті може виникнути біль при дослідженні прямої кишки і підвищення тиску в дугласовом просторі.
3. Лабораторні дані.
Аналіз крові - лейкоцитоз із зсувом лейкоформули вліво.
4. Рентгенологічне дослідження при гострому апендициті проводиться при: підозрі на плевропневмонія, проривної виразку шлунка і 12-палої кишки, сечокам'яну хворобу.
5. В окремих випадках діагностичні та тактичні труднощі можуть бути дозволені лапароскопией.