Проксимальної кордоном діафізарних переломів є подве-ртельная область (подвертельние переломи), а дистальної кордоном - надмищелкових область (Надмищелковие переломи).
Так само як і при інших діафізарних переломах, пошкодження стегна можливі при різних варіантах прямого і непрямого механізмів травми. Напрямком і точкою прикладання травмуючої-ющего агента визначаються характер і рівень перелому.
Відповідно до рівня перелому розрізняють переломи стегна у верхній, середній і нижній третинах.
Для переломів стегна у верхній третині характерно зміщення проксимального уламка вперед і назовні, а дистального-досередини і вкінці (рис. 209, а). Чим вище проходить площину перелому, тим в біль-ший ступеня виражено типове зміщення.
При переломах стегна в середній третині возмо-жни різноманітні варіанти змішування. Наибо-леї характерно для цього ушкодження зміщення по довжині (рис.
Мал. 209. Типове змішання від-Ломков стегна. а - у верхній третині; 6 - в середній третині: в - в нижній третині.
Для переломів діафіза в нижній третині типово зміщення дистального уламка кзади під дією литкового м'яза. При цьому може пошкоджуватися підколінну артерію. Про-ксімальний відламок під дією м'язів зміщується досередини (рис. 209, в).
Клініка. Діагностика перелому діафіза стегна не викликає ускладнень. "Характерні різке порушення функції, біль на рівні перелому. Деформація визначається рівнем перелому. Так, для переломів у верхній третині типова деформація у вигляді« галіфе ». Виявлено-ється рухливість протягом діафіза. Тут же іноді пальпується кінець одного з уламків. При переломах зі зміщенням - абсолютне скорочення стегна. визна-ня кісткової крепітації, особливо до анестезії перелому, протипоказано.
Рентгенограми в двох проекціях дозволяють уточнити характер перелому.
Лікування. Гіпсова пов'язка як самостійний метод лікування переломів діафіза стегна, як правило, не -застосовується. Основним методом є лікування скелетним витяжкою за горбистість великогомілкової кістки або, рідше, за виростків стегна на стандартній шині Белера.
При переломах у верхній третині діафіза стегна нозі надається по-ложення відведення. Якщо при переломах в середній третині немає зовнішнього зміщення проксимального уламка, кінцівку уклади-ють на витягування без відведення.
Особливості лікування скелетним витяжкою переломів стегна в нижній третині зводяться до наступного.
1.Для розслаблення литкового м'яза, зміщує дистальний уламок назад, лікування проводять в положенні згинання ноги в колінному суглобі до 90 °.
2.Витяженіе здійснюють за виростків стегна у напрямку, бісектриси кута, утвореного осями гомілки і стегна. Це створює оптимальні умови для повороту дистального уламка вперед.
3.Под дистальний уламок підкладають широкий ватно-марлевий валик.
Іноді виникає необхідність для репозиції уламків застосовувати додаткові бічні або переднезаднего тяги м'якою петлею. Через 11 / 2-2 міс витягування знімають і накладають кокситную гіпсову пов'язку до 3--31 / 2 міс. Після зняття скелетного витягування хворі можуть лікуватися і функціональним методом без іммобілізації гіпсовою пов'язкою. Методика функціонального лікування така ж, як і при лікуванні вертельние переломів. Ходити за допомогою милиць при функціональному лікуванні дозволяють через 2-21 / 2 міс після перелому з легкої навантаженням на ногу.
Оперативне лікування. Пи-рос про необхідність оперативного лікування має бути вирішено в перші 2-5 днів після травми з тим, щоб операція була виконана в ранні терміни.
Остеосинтез перелому діафіза стегна в даний час проводять, як правило. відкритим спосо-бом, т. е. оголюючи область перелому. Доступ до перелом-му діафіза на будь-якому рівні здійснюється розрізом по зовнішній поверхні стегна над областю перелом-ма. Відламки виділяють поднадкостнично. Згустки крові і грануляції видаляють. Відламки репоніруют. Метод-фіксації визначається рівнем і характером перелому.
Стійкий (стабільний) остеосинтез переломів стегна у верхній третині може досягатися застосуванням компресують штифта-штопора Сиваша (рис. 210).
Мал. 210. Остеосинтез штопором Сиваша при переломах верх-ній третини стегна
Штифт-штопор вводиться в костномозговой канал з надвертельной області і, вгвинчуючись зсередини в кортикальний шар дистального уламка, щільно притискає його до проксимальному уламка. Створюється одномоментна компресія.
Найбільш поширеним методом оперативного лікування переломів діафіза стегна є інтрамедулярний остеосинтез металевим штифтом.
Найчастіше користуються ретроградним методом введення. Штифт вводять спочатку в проксимальний уламок з місця перелому. Коли кінець стержня з'являється під шкірою в надвертельной області, над його верхівкою роблять розріз завдовжки 2-4 см. Ретроградне введення штифта в проксимальний уламок продовжують до тих пір, поки він майже повністю не поглибиться в нього. Після цього виробляють репозицію перелому і штифт з надвертельной області вводять в дистальний від-ломок (рис. 211).
Рис 211. Остеосинтез металевим стрижнем при переломі середньої третини стегна. а - перший етап цвях введений в проксимальний уламок стегна; б - другий етап: цвях проведено через проксимальний уламок і кінець його виведений в рану над великим рожном; в -третій етап: зіставлення уламків і просування цвяха в дистальний уламок.
Стабільному остеосинтезу переломів діа-фіза штифтом перешкоджає нерівномірна ширина кістковомозкового каналу, що має форму пісочного годинника. Штифт щільно приле-Гаета до стінок кістковомозкового каналу тільки в місці його максимального звуження. Якщо рівень перелому не відповідає місця звуження кістковомозкового каналу, між отло-мкамі можливі ротаційні і рухи, що гойдають. Щоб забезпечити стабільний ос-теосінтез перелому, перед введенням штифта рассверливают кістковомозковою канал до ра-вномерного діаметра (рис. 212). Стабільний остеосинтез доцільно проводити мас-вним штифтами типу Дуброва (рис. 213).
Мал. 212. Стабільний остеосинтез стегна штифтом з розсвердлюванням костномозговая, каналу. а, б - розсвердлювання кістковомозкового каналу в дистальному і проксимальному уламка; в інтрамедулярних введення масивного штифта
Мал. 213. Фіксатори для остеосинтезу діафіза стегна. а - штифт-штопор Сиваша; б - порожнистий штифт ЦІТО; в - штифт Дуброва; г - гранований штифт Ніїхау.
Переломи стегна в нижній третині, включаючи Надмищелковие переломи, фіксують двома стрижнями Богданова або двома шаблевидної-ми штифтами ЦІТО для гомілки. Фіксатори вводять з додаткових розрізів над на-ружной і внутрішнім виростків стегна (рис. 214, а).
Низькі переломи діафіза стегна можуть скріплюватися Г-образної балкою (рис. 214, б). Фіксатор зміцнюють з зовнішнього розрізу над місцем перелому. Горизонтальну пластину балки вбивають в ні-жній метафиз стегна, а вертикальну прикріплюють до диафизу шурупами.
Мал. 214. Остеосинтез при переломі нижньої третини стегна. а - двома шаблевидними стрижнями; б - Г-образної балкою.
Мал. 215. Остеосинтез стегна металевою пластиною.
З інших методів остеосинтезу переломів стегна в останній час найбільшого поширення набув екстрамедулярних ос-теосінтез масивними компресують пластинами (рис. 215). Після остеосинтезу перелому стегна на 2-3 міс накладають кокситную гіпсову пов'язку. Після стабільного остеосинтезу зовнішня іммобілізація гіпсовою пов'язкою може не проводитися. Працездатність після перелому діафіза стегна відновлюється через 31 / 2-6 міс.
Травматологія та ортопедія. Юмашев Г.С. 1983р.