За різними статистичними даними, діафізарні переломи становлять 24-25,3% від усіх переломів цієї кістки, незважаючи на її міцність і масивний захисний м'язовий футляр.
Стегнова кістка є найбільшою серед трубчастих кісток людського скелета.
Масив оточуючих її м'язів, також є найбільшим.
Від природи стегнова кістка має фізіологічну кривизну - вигин допереду і назовні (антекурвація і варус).
Величина викривлення варіює.
При переломах діафіза стегнової кістки типові зміщення відламків обумовлені особливостями кріплення м'язів.
Механізм і причини
Діафізарні переломи стегнової кістки виникають внаслідок впливу прямої або непрямої травмуючої механічної сили.
При прямому механізмі перелому значна травмує сила діє безпосередньо, локально на певну область стегна і призводить до виникнення поперечних, осколкових, подвійних переломів.
Вид перелому залежить від площі, форми, тривалості дії травмуючого фактора.
Косі і гвинтоподібні переломи виникають внаслідок непрямої дії травмуючої сили, коли проксимальний і дистальний кінці стегнової кістки виявляються фіксованими, а сила діє на їх вигин або скручування.
Зсув уламків відбувається спочатку в напрямку дії травмуючої сили, а після припинення її - в бік скорочення м'язів.
У верхній третині
Сідничні м'язи, які прикріплюються до великого рожна, зміщують проксимальний уламок назовні, а клубово-поперековий м'яз, прикріплюється до малого вертлюга, і додатково зміщує його вперед.
В цей час приводять м'язи зміщують дистальний уламок всередину і вгору. Виникає типова для верхньої третини стегна деформація - так зване галіфе з кутом, відкритим всередину, і значним укороченням стегна.
У середній третині
При переломах стегнової кістки в середній третині проксимальний кінець зміщується назовні, а дистальний - всередину, утворюється варусна деформація з кутом, відкритим всередину.
У випадках перелому стегнової кістки па межі середньої та нижньої третини приводять м'язи зміщують проксимальний уламок всередину, а дистальний зміщується назовні, утворюючи вальгусную деформацію стегна з кутом, відкритим назовні.
У нижній третині
Для перелому в нижній третині і надвиростка теж характерно типове зміщення відламків.
На задній поверхні виростків стегнової кістки бере початок литковий м'яз, яка, скорочуючись, зміщує дистальний уламок назад, а проксимальний зміщується вперед з кутом деформації, відкритим вперед.
При таких переломах нерідко виникає стиснення судинно-нервового пучка або пошкодження підколінної артерії.
зі зміщенням
Клінічна діагностика діафізарних переломів стегнової кістки зі зміщенням труднощів не становить.
Відзначаються біль, втрата активної функції і деформація кінцівки, ротація дистальної частини кінцівки назовні так, що зовнішній край стопи лежить на ліжку.
Пальпація викликає різке загострення болю на висоті деформації і патологічну рухливість на місці деформації.
При переломах у нижній третині необхідно звертати увагу на колір шкіри стопи, гомілки, перевіряти наявність пульсу на підколінної артерії, тильній артерії стопи, температуру дистальних ділянок кінцівки.
Блідість шкірного покриву, відсутність пульсу на тильній артерії стопи і підколінної артерії, різкий біль, що наростає в дистальних ділянках кінцівки, а пізніше - порушення чутливості з втратою рухів стоїш, пальців, вказує на порушення кровообігу, тобто на пошкодження підколінної артерії.
На перший погляд, деякі діагностичні труднощі виникають при переломах стегнової кістки без зміщення або при поднадкостнічний переломах за типом зеленої гілки у дітей.
Але це тільки на перший погляд. Уважне клінічне обстеження виключає можливість діагностичної помилки.
При ударах постраждалі активно навантажують травмовану кінцівку, осьова навантаження, постукування по п'яті не викликають загострення болю, крім того, постраждалі при ударах активно, хоча з деякою болем в місці удару піднімають, відводять, ротирують ногу.
При пальпації гострота болю локалізується безпосередньо в місці дії травмуючої сили.
без зміщення
Активні рухи кінцівки неможливі, відзначається загострення болю під час постукування і натискання на п'яту по осі нижньої кінцівки якраз в місці перелому.
При пальпації біль загострюється по всьому периметру стегна в місці перелому, а при ударах - тільки в місці безпосереднього удару.
Аналогічні симптоми бувають при переломах стегнової кістки за типом зеленої гілки у дітей. Остаточний діагноз ставлять після рентгенівського дослідження.
без зміщення
Діафізарні переломи стегнової кістки без зміщення і переломи за типом зеленої гілки у дітей лікують консервативно за допомогою іммобілізації кінцівки кокситная гіпсовою пов'язкою.
Переломи з поперечної і зазубрити-поперечної площиною
Такі переломи після закритого зіставлення відламків не мають тенденції до вторинного зміщення, лікують консервативно за допомогою одномоментного закритого зіставлення відламків та іммобілізації кокситная гіпсовою пов'язкою.
У постраждалих похилого віку, які у важкій гіпсовій пов'язці не в силах ходити за допомогою милиць, крім того, мають протипоказання для гіпсової іммобілізації внаслідок супутніх захворювань і змін в життєво важливих органах, методом вибору є остеосинтез за допомогою апаратів зовнішньої фіксації або малоінвазивний остеосинтез внутрішньокістковий цвяхом .
Зі зміщенням уламків
Переломи зі зміщенням уламків з несприятливою для закритої репозиції косою площиною і гвинтові при відсутності інтерпозиції м'яких тканин між відламками у постраждалих молодого віку лікують скелетним витяжкою або апаратами зовнішньої фіксації.
Зі зміщенням і інтерпозицією
А також подвійні переломи з загрозою пошкодження судинно-нервових стовбурів і в разі неможливості досягти закритого зіставлення відламків підлягають відкритому порівнянні з подальшим остеосинтезом внутрішньокістковий блокувальним цвяхом по методу І.М. Рубленик або компресійними пластинами.
реабілітація
У період іммобілізації лікувальні процедури і вправи спрямовані на профілактику ускладнень легеневої і серцево-судинної систем, а також шлунково-кишкового тракту і кровообігу в області перелому.
Призначаються вправи для профілактики тугоподвижности в суглобах і м'язової атрофії. Пацієнт виконають рухи пальцями ноги, обертання в гомілковостопному суглобі (по всіх площинах).
У перші два тижні після перелому забороняються ізометричні напруження м'язів стегна через участь певних м'язів в зміщенні уламків. У цей період лікувальні заходи спрямовані на розслаблення м'язових груп і репозицію уламків.
У тому випадку, якщо після закінчення цього періоду на рентгенограмі очевидно зіставлення відламків, є ймовірність того, що лікар призначить ізометричні напруження м'язів стегна. Ця вправа стимулює процес відновлення і покращує кровообіг в області перелому.
Через місяць після перелому пацієнт підвищує інтенсивність изометрических напруг м'язів стегна, а також їх тривалість - 5-7 секунд. У цей період напруження м'язів сприяє компресії уламків, зміцнює м'язи, покращує кровообіг.
У цей період реабілітації можливе застосування активних вправ (або ж зі сторонньою допомогою) в колінному суглобі під час скелетного витягування (якщо спиця проведена через дистальний (нижній) метаепіфіза стегнової кістки).
Для цього гамачок стандартної шини замінюють знімним. Спершу, пацієнт виконує вправу з допомогою інструктора, далі самостійно.
Приблизно через два місяці робиться повторний знімок на рентгені, і в разі консолідації перелому знімають скелетневитягування.
Після зняття іммобілізації лікувальна гімнастика направлена на відновлення м'язового тонусу і збільшення амплітуди рухів в колінному суглобі. Хворого готують до вставання, навчають ходьбі з милицями.
До тонізуючу гімнастики додаються рухи пальцями ноги, обертання в гомілковостопному суглобі, згинання-розгинання в колінному суглобі, ізометричні напруження м'язів гомілки.
Ці вправи можна виконувати як ізольовано, так і разом зі здоровою ногою. Згодом число вправ зростає до 15-20, а повторення кожного з них до 10 разів. Заняття проводяться до чотирьох разів на день.
В даний період призначається масаж стегна і гомілки для поліпшення кровообігу і відновлення тонусу м'язів.
Ходьба з частковим навантаженням на ушкоджену ногу дозволяється не раніше ніж через 12-14 тижнів після травми.
Після хірургічного втручання
На оперовану кінцівку накладають стандартну шину строком на 10-12 днів. Призначаються загальнотонізуючі і дихальні вправи, а також рухи пальцями ноги, обертання гомілковостопного суглоба, ідеомоторні вправи, ізометричне напруження м'язів стегна і гомілки.
Через тиждень після операції, дозволяється обережне виконання згинань-розгинань в колінному суглобі, для це гамачок стандартної шини замінюють на знімний.
Шини знімають приблизно на дванадцятий день після операції, нога знаходиться в горизонтальній площині ліжка. До попереднім вправам додають згинання-розгинання кінцівки в колінному суглобі з опорою стопи на площину ліжку, приведення кінцівки з ковзанням по площині ліжка.
Пацієнт приймає вихідне положення сидячи на ліжку і виконує згинання-розгинання ноги в колінному суглобі. Необхідно утримувати ногу на вазі протягом 5-7 секунд.
Після консолідації перелому, хворого навчають ходьбі на милицях без навантаження на постраждалу ногу.