Жовчний міхур пальпується під нижнім краєм печінки, назовні від латерального краю правого прямого м'яза живота, приблизно в області перетину продовженої на черевну стінку правій серединно-ключичній лінії з горизонтальною лінією, проведеною на рівні IX ребер. У нормі жовчний міхур не прощупується. Промацування його завжди свідчить про патологію.
Так, пропальпировать жовчний міхур вдається в тих випадках, коли ущільнені його стінки, тобто при хронічних запальних процесах (холецистит), коли навколо міхура багато спайок (перихолецистит), або при пухлинах. Він стає доступним пальпації при водянці, каменях жовчного міхура, при раку підшлункової залози. Інфільтрація стінок міхура і скупчення в ньому конкрементів дозволяють промацати його у вигляді невеликого овального тіла.
Пальпація жовчного міхура
Як пальпується жовчний міхур?
У випадках закупорки загальної жовчної протоки пухлиною жовч переповнює міхур, розтягуючи його. Тоді жовчний міхур пальпується у вигляді еластичного грушоподібної мішка (позитивний симптом Курвуазьє - Тер'є). При закупорці загальної жовчної протоки каменем такого розтягування міхура не відбувається, так як стінка його зазвичай ущільнена внаслідок супутнього запального процесу.
У всіх випадках, за винятком здавлення жовчної протоки пухлиною головки підшлункової залози, пальпація жовчного міхура пов'язана з виникненням досить значних больових відчуттів, що мають характерну иррадиацию в праву лопатку і праве плече. Якщо ж при наявності стійкої жовтяниці, часом зеленуватого відтінку, жовчний міхур пальпується у вигляді безболісного, гладкого, еластичного, часто напруженого тіла грушоподібної форми, зміщується при диханні хворого, необхідно, в першу чергу припустити наявність пухлини головки підшлункової залози.
Найчастіше пальпація, не виявляючи самого жовчного міхура, може виявити в його області напруга м'язів живота і значну болючість. Відомий ряд симптомів і болючих точок, що характеризують наявність запального процесу в жовчному міхурі або великих жовчних ходах.
Так, м'язову напругу в проекції жовчного міхура вказує на залучення в запальний процес очеревини. Найбільш характерними зонами хворобливості є область жовчного міхура і зона Шоффара, розташована між серединною лінією і бісектрисою верхнього квадранта передньої черевної стінки.
Симптоми запалення жовчного міхура
Якими симптомами проявляється запалення жовчного міхура?
Відомі такі симптоми, які свідчать про запалення жовчного міхура при пальпації:
- симптом Лідського - при хронічному холециститі в'ялість і атрофія м'язів в області правого підребер'я;
- симптом Лепене - посилення або поява хворобливості на висоті глибокого вдиху при ударі ребром долоні в області правого підребер'я в порівнянні з больовим відчуттям при видиху;
- симптом Кера - посилення больової чутливості при звичайній пальпації жовчного під час вдиху;
- симптом Мерфі - переривання дихання на фазі глибокого вдиху через виниклу гострого болю в животі під великим пальцем дослідника (кисть правої руки кладуть так, щоб великий палець знаходився нижче реберної дуги, приблизно в місці розташування жовчного міхура, а решта пальців розміщуються по краю реберної дуги). Існує модифікація останнього симптому: хворий знаходиться в положенні сидячи, лікар стоїть позаду нього і пальці своєї правої руки встановлює в області жовчного міхура. На фазі глибокого вдиху при наявності різкої хворобливості хворий перериває подих при пальпації. Іноді спостерігається самостійне посилення болю в області жовчного міхура на висоті вдиху.
- Про запальному ураженні жовчного міхура свідчить також симптом Ортнера - Грекова - лупцювання ребром долоні по нижньому краю реберної дуги викликає біль.
- При захворюваннях жовчного міхура, а також печінки, якщо процес лежить близько до діафрагми, може спостерігатися так званий симптом Мюссе - Георгієвського (френікус-симптом) при пальпації - болючість при натисканні між ніжками правого грудинно-ключично-сосковий м'язи у верхнього краю ключиці. У цьому місці проходить діафрагмальний нерв, який виявляється роздратованим при захворюваннях жовчного міхура і печінки.
- Симптом Боаса - болючість при натисканні в області XII грудного хребця, зі зміщенням відступивши на 4 - 5 см вправо.
- Ознака Сквирського - поява болю при пальпації або легкої перкусії ребром кисті кілька правіше хребта на рівні IX - XI грудних хребців.
При дослідженні печінки може бути застосована і аускультація. При перигепатити і рідше при перихолецистити вислухуванням можна іноді виявити перігепатіческій шум тертя, часом відчувається і пальпують рукою.