Опіки стравоходу у дітей виникають при випадковому проковтуванні гарячої рідини, їдких хімічних речовин, до складу яких входить кислота або луг. Найбільш часто відбуваються у дітей від 2 до 6 років, що пояснюється активністю дитини в цьому віці і недоглядом дорослих. У рідкісних випадках при прийомі їдких хімічних речовин у дітей можливе отруєння, частіше це буває при ковтанні кислот.
При ковтанні гарячої рідини опік, як правило, обмежується слизовою оболонкою порожнини рота і глотки без поразки стравоходу. Пошкодження слизової зазвичай поверхневі і протягом декількох днів гояться безслідно.
При опіках їдкими хімічними речовинами локалізація, протяжність і глибина ураження залежать від кількості та виду хімічної речовини, його концентрації, тривалості впливу та віку дитини. У дітей молодшого віку опіки протікають важче. Луги глибше проникають в тканини, ніж кислоти, тому при проходженні по стравоходу викликають більш глибокі ураження, особливо в місцях його функціональних звужень (частіше в області другого фізіологічного звуження). Кислоти, володіючи коагуляційний властивістю при впливі на білки тканин, утворюють струп, що перешкоджає до певної міри глибокому проникненню їх в стінку стравоходу. Однак великі концентрації і значні кількості сильнодіючих кислот також викликають глибокі зміни в стінці стравоходу.
Тяжкі опіки стінки шлунка зустрічаються у дітей рідко, в основному концентрованими кислотами при прийомі їх у великій кількості або несвоєчасно наданої допомоги.
Патоморфологічні зміни, що відбуваються при ураженнях стравоходу, і широту поразки накладають відбиток на розвиток клінічних проявів захворювання. Розрізняють три ступені опіку стравоходу.
- Легка (I) ступінь супроводжується катаральним запаленням слизової оболонки, що виявляється набряком, гіперемією з пошкодженням поверхневих шарів епітелію. Набряк спадає на 3-4-е добу, а епітелізація опікової поверхні закінчується через 7-8 днів після травми.
- Середня (II) ступінь характеризується більш глибоким ураженням слизової оболонки, некрозом її епітеліального вистилання і утворенням легко знімаються фіброзних накладень. Загоєння відбувається протягом 11 / 2-3 тижнів шляхом епітелізації або освіти ніжних рубців.
- Важка (III) ступінь опіку виявляється некрозом, який захоплює підслизовий і м'язовий шар стравоходу, з утворенням глибоких, довго не відриваються (до 2 тижнів і більше) некротичних струпів. У міру їх відторгнення виявляються виразки, що виконуються (з 3-4-го тижня) грануляціями з подальшим заміщенням рубцями.
Клінічна картина опіку стравоходу у дітей
У перші 3-4 дні клінічна картина обумовлена гострим запальним процесом. У хворих підвищується температура, відзначаються занепокоєння, салівація, утруднення або неможливість ковтання (дисфагія). У ряду дітей, особливо при прийомі летючих їдких речовин або гарячих рідин, розвивається набряк гортані. У таких випадках відзначаються задишка, стенотическое дихання. З 5-6-го дня, навіть у хворих з важкими опіками стравоходу, стан поліпшується, температура знижується, салівація і дисфагія зникають, стає можливим харчування через рот. При опіках I і II ступеня клінічне поліпшення йде паралельно відновленню нормальної структури стравоходу.
При нелікованих глибоких опіках III ступеня настає тимчасове поліпшення (період уявного благополуччя). З 4-6-го тижня з'являються симптоми порушення прохідності стравоходу, обумовлені початком рубцюванням і формуванням стенозу. При прийомі твердої, а потім і кашкоподібної їжі виникають дисфагія, повторна блювота. У запущених випадках розвиваються дегідратація і виснаження.
У гострому періоді на підставі тільки клінічних симптомів не можна припускати або заперечувати наявність опіку стравоходу. Ніколи не відомо, проковтнув дитина сама хімічна речовина або взяв його в рот і виплюнув. При ізольованому опіку порожнини рота і при опіку стравоходу можуть бути одні й ті ж симптоми. Відсутність нальотів в порожнині рота також не виключає опіку стравоходу. Тому діагностика опіків стравоходу повинна ґрунтуватися не тільки на клінічних симптомах, але перш за все на даних об'єктивного дослідження - діагностичної езофагоскопії.
Езофагоскопа жорстким ендоскопом виробляють на 4-5-й день після опіку, так як в ці терміни зменшуються гострі запальні зміни, спадає набряк. До цього часу, як правило, поліпшується загальний стан хворих, нормалізується температура.
При використанні гнучких фіброгастроскоп дослідження проводять під масочний наркозом. З огляду на малу травматич-ність, ендоскопія може бути виконана вже на 2-3-й добі. Перевагою цього методу дослідження є можливість огляду не тільки стравоходу, але і шлунка, що дозволяє виявити поєднані ураження. При використанні жорстких езофагоскопа дослідження необхідно проводити під ендотрахеальним наркозом.
Перша діагностична езофагоскопія дозволяє з достовірністю виключити ті випадки, коли після прийому хімічної речовини опіку стравоходу не відбулося, що відзначається майже у 60% дітей. Крім того, вона дає можливість диференціювати опік I ступеня, при якому є лише гіперемія і підвищена вразливість слизової оболонки, і більш глибокі опіки. При опіках II-III ступеня визначають фібринозні накладення. Однак при першій діагностичної езофагоскопії неможливо диференціювати II і III ступеня опіку. Це вдається зробити тільки при повторній езофагоскопії, яку проводять через 3 тижні після першої. При опіках II ступеня до цього часу настає повна епітелізація опікових поверхонь. При глибоких опіках III ступеня в цей час можна бачити грануляції і виразкові поверхні на ділянках опіку.
Лікування опіку стравоходу у дітей
У якості першої допомоги дитині дають велику кількість води або молока і викликають блювоту. При надходженні в лікарню промивають шлунок через зонд великою кількістю води. Залежно від тяжкості стану проводять терапію, що включає внутрішньовенне введення розчинів глюкози, плазми та інших рідин. При визначенні обсягу інфузійної терапії потрібно враховувати наявність або відсутність ознак отруєння. Призначають антибактеріальну терапію з постійною санацією порожнини рота слабкими антисептичними розчинами, здійснюють харчування рідкої і кашкоподібної злиденній, дають риб'ячий жир і вершкове масло.
У міру стихання гострих запальних явищ, зменшення набряку, больових відчуттів, відсутність дисфагии рідку їжу замінюють більш грубою. На 5-8-у добу дитина отримує нормальний, що відповідає віку стіл.
Певні особливості має лікувальна тактика при опіках, що супроводжуються набряком гортані. У таких випадках роблять внутріносових новокаїнову блокаду, вводять гідрокортизон, хлорид кальцію, 20-40% розчин глюкози, застосовують відволікаючі засоби (гірчичники та ін.), Призначають седативні препарати (аміназин, піпольфен). При неефективності заходів доцільна продовжена назотрахеальная інтубація термопластичними трубками, яка дозволяє у більшості дітей відмовитися від трахеостомии.
Основним методом лікування хімічних опіків стравоходу, спрямованим на профілактику рубцевого звуження, є раннє бужування стравоходу.
Методика раннього бужирования. Бужування починають через день після діагностичної езофагоскопії в тих випадках, коли виявлені фібринозні накладення (опік II- III ступеня), м'якими еластичними тупокінцевими або конічними з потовщеннями на кінці бужами.
Дитину фіксують в положенні сидячи на руках досвідченого помічника. Підбирають буж, щоб діаметр його наближався до діаметру вікового просвіту стравоходу, але з розрахунком на запальні зміни в його стінці. Це дає можливість проводити буж по стравоходу без насильства. Цілість уражених стінок стравоходу при цьому не порушується. Нижче наведені розміри бужей, якими починають раннє бужування у дітей різного віку.
Вік Номер бужа за шкалою Шарьера
6 міс - 1 рік 26-28
Старше 8 років 38-40
Бужи стерилізують в антисептичному розчині, потім нагрівають в гарячій воді для розм'якшення і проводять по стравоходу без насильства. Анестезію зазвичай не застосовують. Буж витягають відразу після відчуття проведення його через кард в шлунок. Для більшої впевненості в цьому намічають довжину введення бужа шляхом вимірювання відстані від краю зубів до епігастрію. Бужування проводять в стаціонарі 3 рази в тиждень.
Тривалість бужирования визначають після повторної езофагоскопії через 3 тижні. При опіках II ступеня, коли за цей термін відбудеться повна епітелізація, бужування припиняють і хворого виписують під амбулаторне спостереження. Через 2 3 міс при відсутності клінічних та рентгенологічних симптомів порушення прохідності стравоходу дитини можна вважати здоровим. При більш глибокому опіку (III ступеня) бужування в стаціонарі проводять не менше 6 тижнів. Амбулаторно бужіруют спочатку 1 раз в тиждень (2-3 міс), потім 1 раз на 2 тижні (2-3 міс) і, нарешті, 1 раз на місяць (6 міс). Періодично прохідність стравоходу контролюють рентгенологічно і езофагоскопічної. Правильно проведене раннє бужування в 95% призводить до повного одужання.
Тільки в рідкісних випадках раннє бужування неможливо через важкість стану хворого, наявності надзвичайно глибокого і обширного ураження стравоходу, а також ускладнень в гострому періоді (абсцедуюча пневмонія, висока тривала лихоманка, параезофагіт, наростаюче виснаження). За цих обставин найкращий спосіб слід визнати накладення гастростоми-ми, проведення нитки через стравохід після сформування гастрономічного отвори і бужирование 2-3 рази в тиждень за нитку бужами поступово наростаючих розмірів. Подібне лікування проводять і хворим, що надійшли після опіку через 3-4 тижні, внаслідок небезпеки перфорації через одночасної наявності в стравоході виразок і рубців, що звужують його просвіт.
Ісаков Ю. Ф. Дитяча хірургія, 1983 г.