Основною причиною розвитку рубцевого звуження стравоходу у дітей є хімічні опіки концентрованими розчинами кислот і лугів.
До останнього часу найбільш часто опіки викликалися концентрованими розчинами каустичної соди. Значне скорочення використання в побуті каустичної соди сприяло і зменшення відсотка опіків стравоходу. В даний час в більшості випадків опіки викликаються оцтовою есенцією.
За даними Е. А. Степанова (1968), Г. А. Гаджімірзаева (1973), А. П. Біезінь, Я. К. Гауена і Е. А. Саугабле (1973), а також інших дослідників, в 73,3 -88,7% випадків опіки виникають у дітей до 5-летпего віку, що пов'язується з їх природного допитливістю, прагненням познайомитися з будь-яким невідомим для них предметом. Тяжкість опіку стравоходу і ступінь його патологоанатомічних змін залежать від кількості та характеру хімічної речовини.
При впливі кислот глибина ураження стінки стравоходу менше, ніж при впливі лугів. Це пояснюється тим, що кислоти, нейтралізуючи лугу тканин, коагулюють білок клітин і одночасно віднімають від них воду. В результаті утворюється сухий струп, що перешкоджає проникненню кислот вглиб. Вплив лугів на тканини супроводжується колікваційним некрозом, а відсутність струпа призводить до глибокого проникнення їдкого речовини в тканини і пошкодження їх.
С. Д. Тернівський і співавт. (1963) розрізняють три ступені опіку стравоходу: легку, середню і важку. Легка ступінь характеризується ушкодженням слизової типу десквамативного еофаліта з гіперемією, набряком і ділянками поверхневих некрозів. Стихання запального процесу і епітелізація наступають протягом 7-10 днів; утворюються рубці поверхневі, еластичні, що не звужують просвіт стравоходу і не впливають на його функцію.
При середньому ступені ураження глибші. Некроз поширюється на всі верстви органу, це супроводжується вираженою реакцією клітковини заднього середостіння. Через 3-6 тижні у міру відторгнення некротичних мас ранова поверхня покривається грануляціями, а потім рубцюється. Глибина і поширеність рубцевих змін залежать від тяжкості ураження стінки стравоходу. При важкому ступені спостерігаються глибокі великі ушкодження стравоходу на всю глибину.
У розвитку запального процесу відповідно до характеру патологоанатомічних змін в стінці стравоходу виділяють чотири періоди (Б. К. Волков, П. М. Розсудів, 1945; А. П. Біезінь, 1966, і ін.). Перший період (гостра, або початкова, стадія) характеризується грануляціями, які дуже неясні і легко кровоточать. Потім (у другому і третьому періоді) грануляційна тканина поступово заміщується сполучною. У четвертому періоді (стадія рубцювання) сполучна тканина заміщується фіброзною, настає рубцювання.
Прояви опіку стравоходу залежать від характеру речовини, що викликала опік, і ступеня ураження стравоходу. З перших годин після опіку стан дітей важке через що розвивається шоку, набряку гортані і легенів, а також наростаючих явищ токсикозу і ексикозу. В результаті швидко наростаючого запалення відзначається рясне слиновиділення, нерідко повторна, хвороблива блювота. З моменту потрапляння їдкого речовини в порожнину рота з'являється пекучий біль у роті, глотці, за грудиною і в епігастральній ділянці. Вона посилюється при ковтальних, кашельних і блювотних рухах, тому діти вперто відмовляються від їжі і пиття. Запальний процес супроводжується підвищенням температури до високих цифр. Явища дисфагії можна пояснити як болем, так і набуханням слизової стравоходу.
У клінічному перебігу захворювання розрізняють три періоди. Перший період характеризується гострими явищами запалення слизової рота, глотки і стравоходу, причому в найближчі години набряк і> болю наростають, дитина відмовляється від їжі, спостерігається висока температура. Така картина нерідко триває до 10 днів, а потім стан поліпшується, зникають болі, зменшується набряк, нормалізується температура, відновлюється прохідність стравоходу і діти починають їсти будь-яку їжу.
Через 3-6 тижні після опіку настає третій період - рубцювання. Він характеризується поступовим наростанням явищ непрохідності; у дітей виникає блювота, приєднуються загрудінні болю.
За характером і тяжкості захворювання хімічні опіки стравоходу вимагають екстреної госпіталізації. У гострій стадії необхідне проведення заходів щодо виведення дитини з шокового стану і енергійна дезінтоксикаційну терапію, спрямовану на попередження або зменшення місцевого і загального дії отрути. З цією метою потерпілому вводять знеболюючі та серцеві засоби, промивають шлунок.
Залежно від характеру їдкого речовини промивання роблять або 0,1% розчином соляної кислоти (при опіку лугом), або 2-3% розчином двовуглекислої соди (при опіку кислотою) в обсязі 2-3 л. За даними С. Д. Тернівського, І. М. Розсудові, ускладнень після введення шлункового зонда не відзначалося. Очевидно, боязнь перфорації стравоходу при цій маніпуляції слід вважати сильно перебільшеною.
У комплекс протишокових заходів, крім введення серцевих засобів, входять внутрішньовенні вливання плазми, глюкози, фізіологічного розчину, ваго-симпатична шийна новокаїнова блокада. Для попередження легеневих ускладнень доцільні наполеглива і тривала дегідратаційних терапія, постійне введення кисню, надання піднесеного положення. Можливість нашарування вторинної інфекції диктує раннє застосування антибактеріальної терапії, причому антибіотики слід призначати широкого спектру дії в дозуванні, що відповідає віку.
Промивати шлунок доцільно не тільки при наданні невідкладної допомоги, а й через 12-24 год після опіку. При цьому видаляються залишилися в шлунку хімічні речовини.
Важливим лікувальним фактором при опіках стравоходу вважають застосування гормонів, вітамінотерапію і налагодження раціонального харчування. У важких випадках, коли діти відмовляються від пиття і їжі, для зняття інтоксикації і з метою парентерального харчування протягом 2-4 днів білкові препарати і рідина вводять внутрішньовенно. Після поліпшення загального стану хворого призначають годування через рот висококалорійної, охолодженої їжею: спочатку рідкої (бульйон, яйце, молоко), а потім добре протертої (овочеві супи, сир, каші). З перших днів після травми діти повинні отримувати через рот рослинне і вазелінове масло (С. О. Дулицький) - воно діє пом'якшувально і покращує проходження харчової грудки по стравоходу.
У лікуванні опіку стравоходу велике значення має своєчасний переклад хворого на щільну їжу. Зазвичай загальний стіл можна призначати з 2-го тижня, однак до розширення дієти повинен бути індивідуальний підхід. Вживання твердої їжі є своєрідним природним бужуванням ураженого стравоходу.
До останніх років основним методом лікування опіків стравоходу вважається метод раннього бужирования (С. Д. Тернойскій і ін. 1957; Bremond, 1933; Davis, 1956). Розрізняють ранній, або профілактичне, бужування і пізніше, лікувальний, при рубцевих стенозах стравоходу.
Правильність тактики в лікуванні визначається ступенем ураження порожнини рота, глотки і стравоходу. Для виявлення і оцінки характеру ураження і його поширеності доцільно застосування ранньої діагностичної езофагоскопії (І. X. Тагіров, 1966). Вона найбільш ефективна на 4-8-у добу після опіку. Рання езофагоскопія дозволяє в ряді випадків відмовитися від бужирования, в інших - дає точні вказівки про терміни лікування, завдяки чому вдається попередити надмірне бужирование в стаціонарі та амбулаторії.
Раннє бужування дозволяє попередити рубцювання стравоходу. До нього приступають з 3-8-го дня після опіку. До цього часу стихають гострі запальні зміни в стінці стравоходу, поліпшується загальний стан дитини, нормалізується температура. На думку А. П. Біезінь, раннє бужування доцільно застосовувати до кінця 1-го - початку 2-го тижня, бо занадто раннє і енергійне бужнрованіе дає протилежний ефект.
Для бужирования застосовують тільки м'які бужи. Бужування виробляють без знеболення протягом 1 + 1 / 2-2 міс 3 рази в тиждень. У цей період дитина перебуває в стаціонарі. Потім його виписують для амбулаторного лікування з бужіроваііем 1 раз на тиждень протягом 2-3 міс, а потім ще протягом 6 міс 2 рази і 1 раз на місяць.
Якщо в ранньому періоді бужирование не проводилося, його слід починати після 7 тижнів з моменту опіку, так як на 2-6-му тижні збільшується небезпека перфорації стравоходу (П. М. Розсудів, С. Д. Тернівський, 1957).
До накладення гастростоми при хімічних опіках стравоходу вдаються з метою створення повного спокою органу, що сприятливо відбивається на процесі стихання запалення і регенерації, а також сприяє відновленню харчування, в результаті чтого не підриваються реактивні сили дитячого організму. Однак гастростомія повинна застосовуватися але певними показниками. До них відноситься перш за все загальний важкий стан хворого і неможливість харчування через рот, необхідність ретроградного бужування, виняток стравоходу при його перфорації, декомпенсація шлунка в післяопераційному періоді при виконанні пластики стравоходу.
Необхідною умовою при накладенні гастростоми є технічна простота її виконання, забезпеченість тривалої герметизації свища з широким просвітом без його рубцювання (Г. А. Гаджімірзаев, 1973). Метод Вітцель-Юдіна відповідає цим вимогам: гастростомічний трубка утворюється на передній стінці шлунка, внутрішня її отвір розташовується вище зовнішнього, що запобігає витіканню шлункового вмісту. Харчування через гастростому починається на 2-у добу після її накладення маленькими порціями через 2-3 ч.
Протягом перших 2-3 діб післяопераційного періоду в гастростому вводять 50-70 г поживної суміші (200 мл 5% розчину глюкози, 30 мл 96 ° спирту, 300 мл фізіологічного розчину) на кожне годування. У наступну добу (4-6-й день) вводять кисіль, молоко, кефір, бульйон, 5% манну кашу, яєчний жовток, соки, вершки, протерті фрукти, овочі і т. Д. До кінця 1-го тижня призначають стравохідний стіл з вітамінами.
Г.А. Баїра, А.Г. Пугачов