У лекції розглядаються класифікація, діагностика і диференціальна діагностика гіпертонічної нефропатії. Наводяться дані по лікуванню пацієнтів з артеріальною гіпертензією та ураженням функції нирок.
Hypertensive nephropathy: principles of diagnosis and treatment
The lecture is considered classification, diagnosis and differential diagnosis of hypertensive nephropathy. The data on the treatment of patients with hypertension and renal lesions are resulted.
Порушення функції нирок є одним з найважливіших факторів ризику серцево-судинних ускладнень (ССО). Результати епідеміологічних досліджень свідчать про те, що ранні субклінічні порушення функції нирок є незалежним чинником ризику ССО і смерті. Нирки є частиною микроциркуляторной системи організму, впливають на формування артеріальної гіпертензії, особливо в поєднанні з цукровим діабетом, серцевою недостатністю та іншими нирковими захворюваннями [1, 6, 8]. Поява мікроальбумінурії (МАУ) і зниження швидкості клубочкової фільтрації (СКФ) розглядається в якості маркерів несприятливого прогнозу поширених серцево-судинних захворювань і є відображенням набула поширення останнім часом концепції кардіоренальних взаємин [2, 3, 7].
Тривалий час єдиним варіантом ураження нирок при артеріальній гіпертензії (АГ) вважали гіпертонічний нефроангиосклероз (ураження в основному клубочкового апарату нирок при АГ). До розвитку гіпертонічного нефроангиосклероза привертають також супутні АГ цукровий діабет (ЦД) 2-го типу, гіперурикемія, атеросклеротичний стеноз ниркової артерії - ПА (ішемічна хвороба нирок), емболізація ПА кристалами холестерину (ХС), при яких наростає хронічна ниркова недостатність (ХНН). Таким чином, поняття «ураження нирок при АГ», або Нефросклероз, об'єднує кілька нозологічних форм:
1. Класичний гіпертонічний нефроангиосклероз (часто в поєднанні з супутнім хронічним уратним тубулоінтерстіціальний нефритом і / або уратних нефролітіазом, діабетичною нефропатією).
2. Атеросклеротичний стеноз ниркової артерії - ішемічна хвороба нирок (ІБП) і / або холестеринових емболія внутрішньонирковий судин.
Розглянемо ці нозологічні форми трохи докладніше.
Гіпертонічний нефроангиосклероз - поразка в основному клубочкового апарату нирок при АГ.
Тубулоінтерстіціальний нефропатія - це первинне ураження канальців і інтерстиціальної тканини нирок внаслідок імунозапальних (аутоімунні захворювання), токсичних (інфекції) і метаболічних (порушення обміну кальцію, калію, сечової кислоти - уратний нефролітіаз) захворювань. Діабетична нефропатія - ураження нирок при цукровому діабеті, морфологічною основою якого є нефроангиосклероз ниркових клубочків.
Ішемічна хвороба нирок (ІБП) - атеросклеротичний стеноз ниркових артерій. ДБЖ зустрічається переважно у пацієнтів з поширеним і нерідко ускладненим атеросклерозом. Холестеринових емболія внутрішньонирковий судин - особливий варіант ІБП, що характеризується емболією внутрішньонирковий артерій кристалами холестерину, джерелом яких виявляється атеросклеротична бляшка, що локалізується в черевній аорті або в магістральних ниркових артеріях.
Патогенез гіпертонічного нефроангиосклероза та ішемічної хвороби нирок Ключовий детермінантою погіршення функції нирок є підвищення систолічного артеріального тиску (САТ). При гіпертонічному нефроангіосклероз первинною ланкою вважається пошкодження клубочкової ендотеліоцитів, що відбувається в такий спосіб. При підвищенні САД, активації симпатоадреналової (САС) і ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС) відбувається констрикція приносить артерії клубочка зі зменшенням ефективного ниркового кровотоку (ЕПК) і утворенням ангіотензину - АII (провідний фактор), який викликає спазм виносить артерії клубочка і сприяє розвитку внутриклубочковой гіпертензії з подальшою гиперфильтрацией і підвищеною проникністю для білка. Надалі гіперфільтрація посилюється, зменшується приплив крові в клубочкової капіляри, що супроводжується розвитком гломерулярной ішемії, тривале існування якої призводить до апоптозу ендотеліоцитів і в кінцевому підсумку визначає розвиток нефроангиосклероза.
В даний час АГ дуже часто поєднується з іншими факторами ризику (ФР) серцево-судинних захворювань: ожиріння, гіперурикемію, дисліпідемією, тобто метаболічним синдромом (МС), інсулінорезистентністю (ІР) і цукровий діабет (ЦД) 2-го типу. Так, надлишок в крові інсуліну стимулює проліферацію клітин гладких м'язів (ГМК) судин, мезангіальних клітин і ниркового тубулоінтерстіціа, індукуючи процеси локального ниркового фиброгенеза. Крім того, кінцеві продукти глікозилювання викликають розвиток феномена стійкою гіперфільтрації - фундаментальної складової патогенезу діабетичного ураження нирок.
Наслідком порушення обміну сечової кислоти є уратний нефролітіаз і хронічний тубулоінтерстіціальний нефрит (сечова кислота і її солі ведуть до тубулоінтерстіціальний фіброзу), що формуються вже на стадії гіперурикозурії. Таким чином, уратний дісметаболізм, майже завжди поєднується з високим рівнем артеріального тиску (АТ), веде до уратной нефропатії.
При ожирінні добре відомий феномен стійкою гіперфільтрації. Але вирішальне значення все ж має «нефротоксичний» гормон жирової тканини - лептин, а також продукується адипоцитами трансформує зростання ß-фактор (TGF-ß) і інтерлейкін-6.
В якості одного з можливих механізмів ураження нирок при АГ може бути генетично детермінована недостатність освіти ендотеліальних вазодилататорів (перш за все оксиду азоту) в нирковому мікроциркулярного руслі.
Основні фактори прогресування ураження нирок:
- системна гіпертензія;
- внутрішньоклубочкового гіпертензія;
- підвищене споживання білка з їжею;
- тубулоінтерстіціальний фіброз (нефросклероз);
Ішемічна хвороба нирок (ІБП) розвивається при атеросклеротичному стенозі ниркової артерії (ПА) і визначається глобальної гіпоперфузією тканини нирок. У відповідь на зниження обсягу крові, що надходить в ниркову тканину, спостерігається гіперактивація РААС, що дозволяє зберегти швидкість клубочкової фільтрації (СКФ) відносно постійною. Найбільш ишемизированную виявляється нирковий тубулоінтерстіціа. У міру наростання гипоперфузии збільшується атрофія тубулоінтерстіціа і його фіброз. Повна облітерація ПА завжди супроводжується атрофією відповідної нирки. Особливим варіантом ДБЖ вважають емболію внутрішньонирковий артерій кристалами холестерину (ХС), джерелом яких є атеросклеротична бляшка. Одномоментна масивна емболія кристалами ХС внутрішньонирковий судин призводить до різкої ішемії ниркової тканини і гострої ниркової недостатності (ГНН), що супроводжується некупіруемой підйомом артеріального тиску. Якщо емболія наростає повільно (хронічний варіант), то кристали ХС травмують стінку судини, потрапляють в нирковий тубулоінтерстіціа, активують компоненти комплементу і викликають еозинофільний тубулоінтерстіціальний нефрит.
Діагностика ураження нирок при артеріальній гіпертензії заснована на використанні наступних диференційно-діагностичних ознак:
1. Тривалість існування АГ (анамнез: артеріальна гіпертензія у молодих, важка АГ у осіб старше 55 років).
2. Поразка інших органів-мішеней (ГЛШ, ХСН, цереброваскулярні хвороби).
3. Наявність факторів ризику: сечова кислота, глюкоза, інсулін, дисліпідемія, ожиріння, зловживання нестероїдними протизапальними препаратами.
4. Наявність мікроальбумінурії - МАУ, відсутність змін сечового осаду, стабільність ниркової недостатності (помірна гіперкреатинінемія, табл. 1).
Клінічна картина ураження нирок при АГ (гіпертонічний нефроангиосклероз) неспецифічна, тривалий час ця форма ураження нирок залишається практично безсимптомною [3, 5]. Зміни стосуються появи «слідової» мікроальбумінурії (МАУ).
1. МАУ (30-300 мг / добу) - «нирковий» ознака дисфункції ендотелію.
2. гіперкреатинінемія помірна, темп збільшення її невеликий (> 115-133 мкмоль / л або> 1,3-1,5 мг / дл).
3. Для виявлення ознак ураження нирок слід використовувати відношення альбумін / креатинін, при якому значення, що перевищують 30 мг альбуміну на 1 г креатиніну, вважаються відхиленням від норми.
4. Зміни сечового осаду нехарактерні для ураження нирок при артеріальній гіпертензії.
5. Гіпертонічний нефроангиосклероз з'являється пізніше ураження інших органів-мішеней.
1. Чинників ризику розвитку атеросклерозу (куріння, гіперхолестеринемія, гіпертригліцеридемія, зниження рівня ХСлвп, СД 2, гіпергомоцистеїнемія).
2. Особливостей артеріальної гіпертензії (високі рівні АТ, ИСАГ, дебюту АГ в похилому віці, малої ефективності комбінованої антигіпертензивної терапії).
3. Поширеності атеросклерозу (наявність ІХС, цереброваскулярного захворювання, синдрому перемежающей кульгавості, аневризми черевної аорти).
4. Особливостей ниркової недостатності (тривалий анамнез помірною креатінінеміі, різке погіршення функції нирок при призначенні ІАПФ і БРА).
5. Даних ультразвукової доплерографії ниркових артерій, мультіспіральной комп'ютерної томографії, магнітно-резонансної томографії.
Для холестеринової емболії характерні зміни сітківки ока (бляшки Холенхорста), результати дослідження сечі (еозінофілурія), підвищення сироваткового рівня СРБ і ШОЕ. Певне діагностичне значення має біопсія шкіри з ділянок сітчастого ливедо (виявлення кристалів ХС) і біопсія нирки. Позаниркових прояви холестеринової емболії залежать від місця локалізації емболів.
Лікування хворих на гіпертонічну нефропатію.
Мета лікування пацієнтів з АГ і ураженням нирок: максимальне зниження серцево-судинної і ниркової захворюваності і смертності. Для досягнення цієї мети необхідний контроль факторів ризику (паління, дисліпідемія, цукровий діабет), лікування супутніх клінічних станів, лікування власне підвищеного артеріального тиску (антигіпертензивна терапія).
Завдання терапії: адекватний контроль артеріального тиску (<130/80 мм рт. ст), нефропротекция, особенно при диабетической нефропатии, уменьшение протеинурии или МАУ до величин, близких к нормальным.
При наявності МАУ або протеїнурії препаратами вибору є інгібітори АПФ або блокаторів рецепторів ангіотензину (БРА) II з позанирковим шляхом елімінації. Для досягнення цільового рівня АТ при ураженні нирок часто потрібно комбінована терапія, що включає діуретик (при порушенні азотовидільної функції нирок - петлевий діуретик) і / або антагоніст кальцію. При СД з урахуванням підвищеного ризику серцево-судинних ускладнень показана комплексна терапія: антигіпертензивні препарати, статини, антиагреганти і ін.
Основні методи лікування при ураженні ниркових артерій. При вазоренальної артеріальної гіпертензії (коли в 75% випадків причиною АГ є атеросклероз ниркових артерій) основними методами лікування є симптоматична медикаментозна терапія, ангіопластика і стентування уражених ниркових артерій, хірургічне лікування. До складу тривалої комбінованої терапії включають антагоністи кальцію, діуретики, статини і аспірин в невеликій дозі. Призначення інгібіторів АПФ і БРА протипоказано при двосторонньому гемодинамически значимому стенозі ниркових артерій або стенозі ниркової артерії єдиної нирки.
Загальні принципи ведення пацієнтів з хронічною хворобою нирок (ХХН). ХХН і ССЗ мають загальні модифікуються фактори ризику, найбільш важливими з яких є АГ і СД. Для попередження прогресування ХХН ключове значення має строгий контроль АГ. Цільовим рівнем артеріального тиску у хворих ХХН 3-4-й стадій є АТ <130/80 мм рт. ст. План ведения пациентов с ХБП учитывает стадию нарушения функции почек (табл. 2) [4].
<15 (или гемодиализ)
Замісна ниркова терапія
Інгібітори АПФ або антагоністи рецепторів ангіотензінаII. Всі хворі з ХХН повинні отримувати інгібітори АПФ або антагоністи рецепторів ангіотензину II, для яких доведена здатність сповільнювати прогресування ХХН (при цьому рівень АТ не має значення). Проте у хворих з гіпотонією (САД <90 мм рт. ст.) уровнем калия>5 ммоль / л, Кр сироватки> 221 мкмоль / л (2,5 мг / дл) іАПФ і АРА II слід призначати з обережністю. При зниженні СКФ <30 мл/мин/1,73 м² требуется коррекция стартовой дозы и АПФ, и некоторых антагонистов рецепторов ангиотензина (АРА) II. Диабетическая нефропатия имеет особые показания для назначения каптоприла, ирбесартана, лозартана. Изучаются новые блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) — прямые ингибиторы ренина (алискирен).
Діуретики. Діуретики потрібні більшості пацієнтів з ХХН для досягнення цільового рівня АТ. Хворим зі СКФ> 30 мл / хв / 1,73 м² показано призначення тіазиднихдіуретиків одноразово на добу, при СКФ <30 мл/мин/1,73 м² — петлевых диуретиков (фуросемида, торасемида) 1-2 раза в сутки. Калийсберегающие диуретики должны быть использованы с осторожностью при ХБП 4-5-й стадий.
Інші препарати. Показаний антіпротеінуріческій ефект антагоністів кальцію, для яких не потрібно зниження дози при зниженій функції нирок. Бета-адреноблокатори можуть бути призначені тільки при наявності показань: перенесений інфаркт міокарда, стабільна стенокардія, серцева недостатність. Додатково при ХХН до стандартної терапії можна використовувати моксонидин. При ХХН 2-3-й стадій рекомендується зниження ХС ЛПНЩ <100 мг/дл (назначение симвастатина, аторвастатина, розувастатина). Однако при более тяжелой степени ХБП целесообразность назначения статинов требует уточнения.
Корекція анемії. Наявність анемії встановлюється при концентрації гемоглобіну (Hb) <130 г/л у мужчин и <120 г/л у женщин. Всем больным с уровнем Hb <110 г/л показано лечение эритропоэз/стимулирующими препаратами, индивидуально для каждого больного в зависимости от стадии ХБП, эффективности, безопасности и класса эритропоэз/стимулирующего препарата.
Таким чином, Нефросклероз включає в себе кілька нозологічних форм, які об'єднуються наявністю синдрому гіпертензії, мікроальбумінурії, стабільної ниркової недостатності. Своєчасна діагностика ураження нирок при артеріальній гіпертензії і цілеспрямована терапія дозволяють попереджати виникнення і подальше поширення серцево-судинних ускладнень.
І.В. Логачева, Н.І. Максимов, Ю.В. Черних, А.А. Жуйкова, А.А. Соловйова
Іжевська державна медична академія
Логачева Ірина В'ячеславівна - доктор медичних наук, професор кафедри госпітальної терапії
Цікаве в рубриці 'Гастроентерологія'
Цікаве в рубриці 'Загальна лікарська практика'
Цікаве в рубриці 'ПМ ВОП. Лекції для лікарів загальної практики '
Цікаве в рубриці 'Практична медицина 01 (11) Загальна лікарська практика. гастроентерологія '
