Ізоіммунізація при вагітності. Механізм изоиммунизации вагітної.
Під ізоіммунізація розуміють освіту в організмі антитіл до антигенів еритроцитів у відповідь на сенсибілізацію даними антигенами іншого індивіда. При вагітності іншим індивідом є плід, оскільки 50% його генетичної структури взято від батька. Якщо в організм матері під час вагітності або пологів потрапить деяка кількість еритроцитів плода, імунна система матері може відповісти утворенням антитіл до ерітроцітар-ним антигенів. У більш пізньому періоді цієї ж вагітності або частіше при наступних вагітностях антитіла можуть проникати через плаценту і викликати гемоліз еритроцитів плода, що призводить до розвитку анемії.
При вагітності. ускладненою ізоіммунізація, утворення і руйнівному впливу материнських антитіл протистоїть здатність плода виробляти еритроцити у великій кількості, достатній для виживання і розвитку.
Ізосерологіческая несумісність крові матері і плоду призводить до розвитку гемолітичної хвороби плода та новонародженого (син. Еритробластоз плода).
Ізоіммунізація може розвиватися у відповідь на сенсибілізацію антигенами багатьох систем груп крові. Оскільки найбільш частою причиною изоиммунизации є система резус (Rh), то дана патологія зазвичай іменується як резус-изоиммунизация. Ми будемо використовувати систему резус як приклад, хоча треба пам'ятати, що изоиммунизация може розвиватися за участю багатьох інших систем крові, таких як Kell, Duffy, Kidd та інші.
Антигени системи резус є липопротеидами і кодуються трьома зчепленими генами (D, С, Е), розташованими на 1-й хромосомі. Основним фактором, що визначає ізоімунізацію, є антиген системи резус Rh0 (D), який кодується геном D. Антиген Rh0 (D) успадковується по аутосомно-домінантним типом. Резус-ізоіммнізація можлива у резус-негативної матері з відсутністю еритроцитарного антигену Rh0 (D) і генотипом dd. Резус-позитивний батько може мати гомозиготний генотип DD) або гетерозиготное (генотип Dd) носійство гена Rh0 (D). При гомозиготному носійстві (DD) під завжди буде мати резус-позитивні еритроцити і генотип Dd. Якщо батько є гетерозиготних носієм (Dd), ймовірність того, що кров плода буде резус-позитивною (генотип Dd) або резус-негативної (генотип dd) буде однаковою.
При першій вагітності резус-негативної матері резус-позитивним плодом ускладнень зазвичай не виникає. Під час пологів, проте, може статися занедбаність деякої кількості еритроцитів плоду і їх фрагментів в організм матері (фето-материнська трансфузія) з подальшою виробленням антитіл до Rh0 (D) антигену плода. Освіта антитіл відбувається приблизно в 15% таких вагітностей. Для розвитку первинної імунної відповіді досить попадання в кров, матері 50-70 мл резус-позитивних еритроцитів плода. При наступній вагітності потрапляння самої незначної кількості крові плоду (близько 0.1 мл) в кров матері, що відбувається дуже часто, викликає анамнестический відповідь у вигляді масової продукції антитіл. Якщо мати виробляє антитіла класу IgM, їх молекули не проникнуть через плаценту, оскільки вони занадто великі.
Однак в разі Rh-ізоіммунізаціі утворюються переважно антитіла класу IgG, що мають менший розмір і вільно проходять через плацентарний бар'єр в кровообіг плода. Потрапивши в судинну систему плода, антитіла зв'язуються з його еритроцитами і викликають їх позасудинна гемоліз. Утворений в результаті гемолізу білірубін повертається назад через плаценту до матері і метаболізується в її організмі. Стан плоду визначається кількістю материнських антитіл, які проникли через плаценту, і здатністю плода відтворювати знищені еритроцити.
При першій сенсибілізованої вагітності дитина може народитися анемічним. Після пологів у нього очікується підвищення рівня білірубіну, оскільки гемоліз триває, і стан новонародженого залежатиме від здатності його власної печінки, певною мірою незрілої, метаболизировать білірубін. При наступних вагітностях резус-позитивним плодом процес утворення антитіл може прискоритися, що веде до більш вираженої анемії. У таких випадках збільшується кількість еритроцитів, що виробляються печінкою плода (осередки екстрамедулярного кровотворення виникають також в селезінці, нирках, надниркових залозах, плаценті і слизової кишечника). Це можливо за рахунок зменшення вироблення печінкою плода протеїнів, що, в свою чергу, призводить до зниження онкотичного тиску крові плоду і, як наслідок, до асцит і набряку підшкірної клітковини.
У той же час виражена анемія плода здатна привести до серцевої недостатності на тлі високого серцевого викиду. Даний комплекс змін називають водянкою плода.
Кожен наступний резус-позитивна дитина може бути вражений ще важче, хоча це не є правилом. Іноді ступінь ураження залишається такою ж або навіть буває меншою. Якщо наступні діти будуть резус-негативними, що спостерігається при гетерозиготності батька, - вони будуть повністю інтактні.