Зустрічальність резус-негативної приналежності крові в популяції залежить від її етнічної приналежності. Найбільш часто вона виявляється у іспанських басків - в 30-32%, майже відсутній у африканців, а в європейській популяції спостерігається у 15-17% населення.
Ризик розвитку захворювання плода та новонародженого у резус-конфліктної подружньої пари, в якій мати має негативний резус-фактор, різний і залежить, перш за все, від зиготности батька по Rh0 (D). Якщо батько є гомозиготною носієм Rh0 (D) (генотип DD), то всі діти у резус-негативної матері (генотип dd) матимуть резус-позитивну кров (генотип Dd). Якщо ж батько в подружній парі гетерозиготен (генотип Dd), то ризик мати резус-позитивну кров у потомства становить близько 50%. Гомозиготними носіями Rh0 (D) є близько 45% людей з резус-позитивною кров'ю.
Хоча близько 60% D-негативних жінок виношують D-позитивного плода, изоиммунизация як результат закінчення вагітності D-позитивним плодом є не таким частим явищем, як це можна було б очікувати, прогнозуючи її частоту тільки по D-несумісності між кров'ю матері і батька. Пояснюється це декількома причинами. Перш за все, обсяг фетальних клітин, що проникають в кровотік матері через плаценту, може бути недостатнім для ініціації імунної відповіді. Крім того, захисну роль може надавати несумісність крові матері і плоду по системі АВО. Ще одним фактором, що впливає на імунну відповідь, є Rh-фенотип плода. Крім цього, індивідууми здатні виявляти різну чутливість до малих антигенних стимулів.
Тяжкість изоиммунизации залежить від імуногенності антигену її обумовлює. У порядку убування імунологічної активності перші два місця серед всіх антигенів еритроцитів займають антигени А і В (система АВО), які присутні в тканинах ембріона з 5-6-го тижня вагітності. Далі слід D-антиген (система Резус), виявляється в тканинах плода вже з 30-45 дня вагітності. У порядку убування иммуногенной активності серед антигенів системи Резус за D-антигеном слідують с, Е, С і е.
Причиною розвитку изоиммунизации при вагітності можуть бути антигени та інших еритроцитарних систем, таких як Даффі (Duffy), Кідд (Kidd), Келл (Kell) і ін. Однак ці системи антигенів викликають клінічно значущі форми захворювання у плода та новонародженого рідко. У таблиці 2 показано розподіл антигенів еритроцитів по групах, в залежності від їх імунологічної здатності викликати розвиток гемолітичної хвороби плода та новонародженого.
Важкі форми захворювання у плода та новонародженого викликають антитіла, що формуються до тих систем антигенів еритроцитів, які мають високу иммуногенной активністю. Як показано в таблиці 2, до антитіл високої імуногенності відносять такі антигени системи Резус як D, С і Е.
Таблиця 2Распределеніе антигенів еритроцитів по імунологічному ризику утворювати агресивні антиеритроцитарні антитіла
Раніше вважали, що анти-Е антитіла рідко призводять до розвитку важких форм гемолітичної хвороби плода, оскільки рідко зумовлюють розвиток у нього важкої анемії. Однак виявилося, що вони здатні обумовлювати важку гипербилирубинемию у новонароджених, що вимагає інвазивного постнатального лікування. В останні роки, в тому числі в НІІАГ ім. Д. О. Отта СЗО РАМН був виконаний ряд робіт, які довели високу імуногенність антигену Е і його здатність викликати важку анемію у плодів.
Решта антигени системи Резус, К-антиген системи Келл (Kell) і кілька антигенів інших систем
Антитіла до неагресивним "малим" еритроцитарних антигенів, Cweek-aнтігену рідко викликають гемолітичну хворобу, що вимагає антенатального або постнатального лікування. Існує думка, що сенсибілізація до "малим" еритроцитарних антигенів спостерігається при вагітності в тих випадках, коли жінки мали в анамнезі попередні гемотрансфузії. Вона пояснюється неповною імунологічної сумісністю крові донора і реципієнта.
До рідкісних антигенів, що викликають гемолітичну хворобу плоду і новонародженого з сумарною частотою зустрічальності 0,24%, відносять антигени систем Kell, Duffy, Kidd, Р, MNS, Lutheran, Xg. Так, антитіла системи Lutheran, найбільш часто обумовлюють розвиток захворювання, представлені aHTH-Lua і aHTH-Lub антитілами. Однак ці антитіла в основному відносяться до IgG4, що пояснює легку форму захворювання у новонароджених.
Антитіла до антигенів системи MNS представлені в основному анти-N, анти-U, анти-S, анти-s антитілами, які також не здатні викликати захворювання у плода та новонародженого або викликають його в легкій формі. При цьому існують анти-М антитіла цієї системи, які здатні викликати гемолітичну хворобу з дуже важким перебігом у новонароджених. Однак подібний патогенез захворювання зустрічається вкрай рідко і в літературі описано лише кілька таких випадків.
Легкі форми захворювання викликають антитіла до антигенів систем Lewis, Diego, Daffy і Kidd. Це пояснюється їх низькою концентрацією або повною відсутністю на мембрані еритроцитів у плодів і новонароджених.
Особливе місце в ряду еритроцитарних антигенів займають антигени системи Келл (Kell), які зустрічаються у 7-9% імунізованих жінок. Вони можуть викликати тяжкий перебіг гемолітичної хвороби плода, що супроводжується розвитком у нього не гемолітичної, а апластичної аллоіммунние анемії. Антитіла до всіх антигенів еритроцитів системи Kell є клінічно значущими і викликають важкі форми гемолітичної хвороби плода та новонародженого зважаючи на свою високу імуногенність.
Таким чином, аллоіммунние анемія, в тому числі гемолітична хвороба плода, може бути обумовлена несумісністю крові матері і плоду не тільки по одному, а й по кількохантигенів як однієї, так і декількох систем еритроцитарних антигенів одночасно.
Патогенез изоиммунизации при вагітності
У патогенезі изоиммунизации можна виділити ряд послідовних стадій:
1) Алоімунізація матері;
2) трансплацентарний перенесення антитіл до плоду;
3) руйнування або придушення вироблення клітин крові плоду під дією імунних механізмів;
4) розвиток у плода клінічних проявів захворювання.
Ізоіммунізація вагітної може розвиватися за двома причин: ятрогенной, обумовленої переливанням в минулому пацієнтці донорських еритроцитів, несумісних за антигенами з її власними, або в результаті плодово-материнських трансфузий.
Ятрогенна причина розвитку захворювання в останні роки стала зустрічатися все рідше завдяки успіхам імуногематології і впровадження в рутинну медичну практику сучасних діагностичних методів, що дозволяють здійснювати коректний підбір крові для гемотрансфузій. Тому можна вважати, що в даний момент основною причиною розвитку гемолітичної хвороби плода та новонародженого є плодово-материнські трансплацентарні трансфузии, які спостерігаються протягом вагітності.
Навіть при фізіологічній вагітності у 3% жінок еритроцити плода проникають через формується плаценту вже в першому триместрі вагітності. Число подібних випадків збільшується в другому триместрі вагітності, досягаючи 15%. У третьому триместрі фетальні еритроцити можна виявити в крові матері вже у 45% вагітних. Таким чином, зі збільшенням терміну фізіологічної вагітності обсяг фетальної крові в крові матері зростає, досягаючи 30-40 мл під час пологів.