Хірургічне лікування меланоми шкіри
Хірургічний метод для лікування меланом використовують з середини XX століття. Цей метод супроводжують три «вічних» питання: спосіб анестезії, обсяг висічення і ставлення до регіонарних лімфатичних колектору. При цьому локальні впливу на пухлинні вогнища метастатичної меланоми довгий час навіть не обговорювалися.
Спосіб анестезії. У ГВКГ ім. М.М. Бурденко воліють загальну анестезію або варіанти провідникової анестезії. Місцеву инфильтрационную анестезію (на віддаленому від пухлини відстані) застосовують лише у випадках старечого віку або симптоматичного характеру операції, відмовившись від цього методу через часто спостерігається прогресування меланоми після амбулаторних операцій. Чи пов'язано це з якістю оперування або «інфільтраційних» видавлюванням пухлинних елементів, точно невідомо.
Обсяг операції. До сих пір предметом обговорення фахівців є відступи від країв пухлини, глибина і радіус видалення тканин навколо меланоми (від 1,5 до 12 см). Це свідчить про відсутність спільної позиції, про різні результати в руках різних хірургів і однаковому бажанні поліпшення результатів лікування. Економне висічення пухлини, навіть під наркозом, шкідливо для прогнозу захворювання. Контакт з пухлиною заборонений не тільки в ході операції, але і при підготовці операційного поля.
Пухлина повинна віддалятися в шкірно-фасциальном (а не в шкірно-жировому) клапті з лінійним напрямком розрізів в сторони найближчих лімфатичних колекторів і максимально можливим відступом в сторони від країв пухлини.
При великих розмірах пухлини або локалізації її на вузьких частинах тіла це правило зберігається, а рановий дефект заміщується або відразу, або на стадії грануляції раневого процесу вільним шкірним клаптем. При відсутності можливості відступу від країв меланоми вона січуть з заміщенням дефекту переміщеним шкірним клаптем (на обличчі) або шляхом ампутації (на пальці).
Такі підходи до хірургічного лікування меланоми обумовлені тим, що відзначається відсутність рецидиву пухлини в денервированной шкірному трансплантаті після широкого видалення пухлини з заміщенням дефекту вільним шкірним клаптем і спостереження рецидиву меланоми в рубці після лінійного або поверхневого висічення.
У США рекомендується інший алгоритм лікування меланоми шкіри. При наявності підозрілого на меланому осередку ураження виконують, як правило, ексцизійної біопсію або рідше інцизійну (велике освіту або низьке підозра на меланому).
Наводимо кілька випадків використання хірургічного методу лікування.
Випадок 1. У 70 років з'явилося пігментну пляму в тім'яній області розміром близько 1,5 см. По медичну допомогу пацієнт не звертався. Протягом року пухлина повільно збільшувалася. Через рік і 2 місяці травмував освіту, після чого воно протягом декількох місяців виросло до 3 см в найбільшому вимірі і з'явилися дрібні сателіти навколо основного вогнища. При зверненні до дерматолога діагностована вузлова меланома лівої тім'яної області з дрібними сателітами.
При пальпації виявлено збільшені щільні обмежено рухливі лімфатичні вузли привушної області і верхньої третини шиї зліва. Цітограм-ма - пігментна меланома (змішано-клітинний варіант). Операція Крайля. Викорінення лівої привушної слинної залози, широке висічення пухлини лівої тім'яної області з пластикою дефекту вільним розщепленим аутотрансплантатом з правого стегна. Гістологія: ступінь інвазії - V, товщина пухлини - 9 мм, скелетні м'язи, слинна заліза і лімфатичні вузли шиї зліва з численними метастазами пігментного пухлини. Встановлено IV стадія, рТ4а, N1b, М1с.
б - Вид тім'яної області у того ж пацієнта після операції Крайля.
Випадок 2. У 86 років виникла чорно-коричнева бляшка на лівій щоці. Протягом року спостерігався з приводу себорейного кератозу. За цей час вогнище збільшився і придбав синяво-чорне забарвлення. Виконано цитологічне дослідження, діагностовано меланому. Висічення меланоми під місцевим знеболенням з пластикою дефекту ротирована клаптем. Рана загоїлася первинним натягом. Гістологія: пігментна меланома, рівень інвазії - III, товщина - 13 мм.
б - Той же пацієнт після операції.
Випадок 3. У 82 роки з'явився вузлик на вушній раковині. Протягом 2 місяців освіту незначно збільшилася. Звернувся до дерматолога, діагностована вузлова меланома вушної раковини. Пацієнту виконали операцію: клиновидное висічення вушної раковини з меланомою. Хіміотерапія і імунотерапія не проводилася, з огляду на вік і наявність тільки II стадії пухлинного процесу. Пацієнт протягом декількох років спостерігався, рецидиву меланоми не виявлено.
б - Той же пацієнт через рік після операції.
В даний час вважається, що меланома в горизонтальній фазі росту виліковується хірургічними методами в 97-100% випадках. При меланомі в стадії вертикального зростання в зв'язку з несприятливим прогнозом хірургічне лікування доповнюють імуно або хіміотерапією.
Ставлення до регіонарних лімфатичних колектору. Існують відомості, що у кожного третього хворого, що вперше звернувся до лікаря, вже є клінічні ознаки метастатичного ураження регіонарних лімфатичних вузлів. Регіонарна лімфаденектомія при метастазах або клінічному підозрі на них в лімфатичних вузлах - абсолютно виправдана операція. Вона також виправдана при локалізації пухлини в проекції лімфатичного колектора, коли обидві операції виконуються з «одного» розрізу.
При віддаленому розташуванні пухлини від колектора і відсутності клінічних ознак ураження лімфатичних вузлів доцільно превентивну лімфаденектомію замінити динамічним наглядом за станом регіонарних лімфатичних вузлів з УЗД-контролем. Це виявилося особливо важливим при локалізації пухлини по серединній лінії тулуба на різних рівнях, коли превентивно можна було б оперувати все колектори відразу.