Термін «хірургічна менопауза» є новим, але широко використовується за кордоном по відношенню до жінок, менструальна функція яких була припинена в результаті видалення яєчників, яєчників і матки або тільки матки. Цей термін більш широкий, ніж застосовуваний раніше в нашій літературі «посткастраційний синдром» або «синдром постоваріектоміі», обов'язковою умовою яких було повне або майже повне (субтотальна кастрація) видалення яєчників. Таким чином, якщо посткастраційний або постоваріектоміческій синдром характеризувався крім виключення менструальної функції ще і обов'язковим хірургічним виключенням функції яєчників, то «хірургічна менопауза» - це саме «остання менструація» як наслідок видалення матки з або без яєчників. Звідси, видалення матки далеко не байдуже для яєчників.
Можна виділити наступні варіанти хірургічної менопаузи:
1. оваріектомія без гістеректомії (видалені яєчники без матки).
2. Гістеректомія з оваріектомією (видалена матка з яєчниками)
3. Гістеректомія (видалена матка) зі збереженням одного або обох яєчників, або частини яєчника / яєчників після їх резекції.
Самим рідкісним варіантом хірургічної менопаузи є перший. Цієї операції найчастіше піддаються жінки репродуктивного віку з тубооваріальний утвореннями, кістоми. Оваріектомія часто проводиться хворим на рак молочних залоз.
Найпоширенішим варіантом хірургічної менопаузи є 2-й - гістеректомія з оваріектомією. Часто прямою метою оперативного лікування є видалення тільки матки, а видалення яєчників проводиться по самим різним міркувань: «онкологічної настороженості», установка видаляти яєчники у віці старше 45 років. В даний час вважають, що яєчники переважно зберігати в будь-якому віці, так як навіть після припинення синтезу естрогенів після менопаузи ще протягом декількох років яєчники виробляють андрогени. Найчастіше причиною оваріектомії є «кістозні зміни яєчників», які якщо і не спричиняють видалення яєчників, тягнуть часткову резекцію, після якої нерідко залишається тільки строма області воріт яєчника і виникає дефіцит естрогенів, такий як і при повному видаленні їх.
Отже, на відміну від природної менопаузи, при якій згасання функції яєчників відбувається поступово, протягом декількох років, і поетапно (спочатку розвивається дефіцит прогестерону через припинення овуляції, потім дефіцит естрогенів, що клінічно проявляється припиненням менструацій, і тільки через кілька років після цього припиняється синтез андрогенів стромой яєчників), при хірургічній менопаузі (першому і другому варіанті її) відбувається одномоментне виключення стероідогенной функції яєчників. Клінічно це проявляється, перш за все, появою припливів. За нашими даними у більшості жінок припливи з'являються в перші 2-7 днів після операції, дуже часті - до 20-40 разів на добу, інтенсивні. У меншої частини жінок відзначається більш пізню появу припливів, через 3-4 тижні, іноді ще пізніше, припливи у них більш рідкісні, 5-10 раз на добу, і менш інтенсивні. У 20-25% жінок припливів може не бути. 50-60% жінок страждають від вираженої пітливості, особливо по ночах, іноді настільки інтенсивною, що потрібна зміна білизни. І припливи, і пітливість порушують сон, призводять до втоми, дратівливості. Втрата пулу яєчникових андрогенів може привести до зниження або повної втрати лібідо, що для молодих жінок є дуже суттєвим ускладненням. З'являються плаксивість, депресія, головний біль, серцебиття. Ці симптоми, на відміну від припливи і пітливість, відносяться до неспецифічних і можуть бути наслідками операції і пов'язаних з нею моральних і фізичних страждань. Вазомоторні, або специфічні, симптоми у частині жінок з плином часу (місяці, а частіше роки) слабшають, а потім і зовсім припиняються, але можуть тривати дуже довго - десятиліття.
Через 1,5-2 роки, іноді раніше, у 50-60% жінок розвиваються ознаки урогенітальної атрофії: з'являється сухість у піхві, що утрудняє статеве життя, іноді свербіж у піхві і в області зовнішніх статевих органів, пізніше може розвинутися нетримання сечі. Сухість піхви може посилюватися відсутністю матки і, отже, продукції слизу циліндричним епітелієм шийки матки і ендометрію. Деякі жінки страждають від частих рецидивуючих клопотів. Незважаючи на наявну явну причину цього страждання - дефіцит естрогенів, обов'язково треба виключити захворювання, що передаються статевим шляхом, які не обов'язково є знову набутими. При дефіциті естрогенів можуть стати маніфестними раніше асимптомні хламідіоз, уреаплазмоз, мікоплазмоз, генітальний герпес. Без одночасного лікування цих захворювань ЗГТ виявиться недостатньо ефективною. Слід зазначити, що навіть при відсутності шийки матки такі тропів до циліндричного епітелію мікроорганізми, як хламідії, міко-та уреаплазми можуть в умовах дефіциту естрогенів персистувати в атрофическом епітелії піхви.
Наскільки ЗГТ є необхідною у хворих з хірургічною менопаузою, настільки ж вона має і кращі умови для її проведення. Жінкам після гістеректомії призначаються тільки естрогени, що покращує прийнятність тривалої терапії. Після видалення матки рекомендують комбіновану естроген-гестагенну терапію в наступних випадках:
- якщо оперативне лікування робилося з приводу поширеного ендометріозу, так як тривала терапія естрогенами може стимулювати невидалені і «дрімаючі» після видалення яєчників ендометріоїдні гетеротопії,
- після операцій з приводу ранніх стадій високодиференційовані раку ендометрія, причому не раніше, ніж через 2 роки після операції в разі неможливості обійтися без ЗГТ;
- при вираженій триглицеридемии, так як надаючи сприятливий вплив на інші компоненти ліпідного спектра, естрогени можуть підвищувати рівень тригліцеридів;
- при вираженому остеопорозі, так як встановлено позитивний вплив гестагенів, а саме норетистерону, що входить до складу препаратів трісеквенс і кліогест (фірми Ново-Нордіск), на мінеральну щільність кісткової тканини. Щодо інших гестагенів такий ефект не підтверджений.
В іншому ж, принципи ЗГТ залишаються такими ж, як і для естестественно менопаузи: використовують тільки природних естрогенів (17-b-естрадіолу, естрадіолу валерату, кон'югованих естрогенів), в мінімально ефективних дозах. Тривалість застосування ЗГТ при лікуванні вазомоторних порушень становить 1-2 роки; якщо після припинення терапії симптоми поновлюються, починають наступний цикл терапії. Це ж лікування є одночасно профілактикою або лікуванням урогенітальної атрофії. Якщо приводом для лікування є урогенітальна атрофія, можна обмежитися препаратами естріолу з обмеженим, переважно кольпотропним дією (місцево або перорально). Низька МПК може служити показанням для тривалої, не менше 5-7 років, терапії естрогенами: остеопенія служить показанням для профілактики подальшої втрати кісткової тканини, остеопороз є прямим показанням для тривалої ЗГТ з лікувальною метою.