Хірургічні операції в ортопедії пов'язані з лікуванням як локальних, так і системних захворювань опорно-рухового апарату вродженого і набутого характеру. Ці захворювання часто набувають хронічного перебігу і впливають на стан різних органів і систем. Багато хворих тривалий час знерухомлені і знаходяться у вимушеному положенні. Зокрема, наслідками травм і захворювань хребта (сколіотична деформація, спондиліт та ін.), Особливо його грудинно-поперекового відділу, є порушення функції зовнішнього дихання, погіршення умов роботи серця через зміни анатомічних співвідношень органів середостіння, вторинні зміни гомеостазу внаслідок загострення хронічної патології. Нерідко пацієнти з вродженими важкими аномаліями розвитку кістково-м'язової системи є психічно неповноцінними. Емоційний стан хворих буває часто придушене в зв'язку з безуспішність попереднього лікування. Самі хірургічні втручання характеризуються великою різноманітністю.
Найбільш травматичними є реконструктивно - відновні операції на хребті, ендопротезування великих суглобів, пересадка (реплантації) комплексу тканин із застосуванням мікрохірургічної техніки.
Залежно від рівня ушкодження або захворювання хребта, а також виду оперативного втручання хірурги застосовують різні доступи: трансторакальний, подреберную-параректальної, комбінований. Особливого підходу вимагають операції на задніх структурах хребетного стовпа. При Трансторакальна і подреберную-параректальної доступи необхідно враховувати вплив на газообмін має місце одностороннього тотального пневмотораксу і досить значиму травматизацію коллабірованного легкого. При доступи до задніх структурам хребта, особливо в грудному і верхнепояснічних відділах нерідкі випадкові інтраопераційні пошкодження парієтальної плеври або тканини легені. Це призводить до розвитку «незапланованого» закритого пневмотораксу або, гірше того, напруженого, що відразу ж позначається на стані газообміну і загальний стан хворого.
Іншою особливістю складних ортопедичних операцій на хребті є велика крововтрата. Зокрема, такі операції як реліз дурального мішка і нервових корінців, резекція тіл хребців, їх пластика, заміщення і фіксація внутрішніми конструкціями пов'язані з крововтратою від 20 до 60% ОЦК.
При виборі тактики і проведенні анестезії важливо також своєчасно і правильно оцінити наслідки спінальної травми (десимпатизацию судинного русла, відносна гіповолемія, гіперкаліємія та ін.), Виключити факт урологічної інфекції (загроза її активізації в післяопераційному періоді), наявність вторинних змін органів і систем внаслідок нейротрофического дефіциту.
Всі операції з приводу травм та захворювань хребта доцільно проводити із застосуванням загальної багатокомпонентної анестезії з інтубацією трахеї, міоплегія і ШВЛ. Для запобігання гемодинамічних порушень внаслідок різкої зміни вазотоніческого впливів і виникнення гіперкаліємії у хворих з пара- і тетраплегією слід передбачити усунення гіповолемії, при введенні в анестезію відмовитися від використання деполяризуючих міорелаксантів і вазоплегіческіх препаратів.
Наступною групою ортопедичних операцій, що несуть високу ступінь хірургічної агресії, є великі реконструктивно-відновлювальні операції на великих суглобах, в тому числі ендопротезування. Близько 30% хворих, які потребують подібних операціях, відносяться до літнього і старечого віку (Шаповалов В.
Методом вибору анестезії при операціях тотального ендопротезування кульшового суглоба вважають епідуральну або комбіновану спінальної-епідуральну лідокаїном і бупівакаїном в умовах спонтанного дихання з інгаляцій кисню через маску на тлі помірної контрольованої седації. З метою запобігання розвитку гіпотонії і падіння ударного об'єму серця за 10 хв до введення основної дози місцевого анестетика внутрішньовенно можна ввести ефедрин (Гутрон) в дозі 5 мг. При відсутності ефекту і наростанні клінічних проявів кардіодепресивної дії місцевого анестетика з вираженою тенденцією до гіпотонії застосовують крапельну інфузію адреномиметиков (ефедрин, дофамін). Після закінчення операції та вирішенні епідурального блоку необхідність в інфузії адреномиметиков відпадає.
При проведенні ендопротезування плечового суглоба методом вибору є загальна комбінована анестезія.
Використання при ендопротезуванні сучасного кісткового цементу на основі метилметакрилату вимагає хорошої підготовки і організованості всіх учасників операції. Введення в кісткову порожнину цементу (навіть при дотриманні всіх умов його приготування) призводить до розвитку «синдрому імплантації кісткового цементу», який проявляється як місцевими, так і більш небезпечними загальними змінами в організмі. В результаті токсичного впливу залишкового мономера і екзотермічної реакції при полімеризації цементу у хворих може короткочасно знижуватися артеріальний тиск. Тривалість виділення мономеру 15 - 20 хв. Введення метилметакрилата необхідно випереджати збільшенням темпу інфузійної терапії. Тривалість зниження артеріального тиску може бути короткочасною. Однак можливо і критичне його зниження, особливо у хворих з скомпрометованої серцево-судинною системою. Це може зажадати підключення інотропної підтримки, інтубації трахеї і проведення ШВЛ.
Під час виконання ортопедичних операцій на великих кістках (особливо на стегнової кістки, тазостегновому суглобі) висока ймовірність емболіческіх ускладнень і тромбозів. Так, при операціях на стегні частота тромбозу глибоких вен досягає 60%, причому ТЕЛА може розвиватися протягом 35 днів після операції. Прихована ТЕЛА у пацієнтів з тромбозом глибоких вен при перфузійному скануванні виявляється приблизно в 80% випадків. Клінічні прояви ТЕЛА зустрічаються у 5% хворих. Ризик емболії підвищується при різких сильних ударах молотка по кістки, що призводить до значного підвищення внутрішньокісткового тиску. Особливо це небезпечно при введенні ендопротеза в кістковий канал. Нерідко виникнення важко зрозумілої гіпотонії є результатом жирової емболії. Звідси однією з найважливіших завдань, що вирішуються за допомогою анестезії, є забезпечення хорошого кровотоку, в тому числі в мікросудинах, що досягається, перш за все, проведенням адекватної інфузійно-трансфузійної терапії.
Необхідно також проведення системної профілактики тромбоемболій (див. Гл. 3.7).
При виконанні реконструктивно-відновлювальних операцій на суглобах, нервах, сухожиллях і довгих кістках із застосуванням невільною і вільної пластики на вибір тактики анестезії впливають: велика тривалість оперативного втручання, значна нерідко крововтрата, створення умов для функціонування мікросудинних анастомозів (контрольовані гипокоагуляция і вазоплегію).
Тривалість таких операцій залежить від обсягу переміщуваного комплексу тканин, рівня ушкодження або отчленения сегмента, кількості виконуваних мікросудинних анастомозів (артерій і вен), обсягу відновлення нервових стовбурів, сухожиль. Вона може коливатися від 6 до 20 год.
На обсяг інтраопераційної крововтрати впливають: вимушено за площею операційна рана (необхідність препарування тканин), велика тривалість операції. Кровотеча з рани не носить інтенсивного характеру і розтягнуто в часі, що, як правило, призводить до неадекватної оцінки загальної крововтрати. Особливістю пластичних операцій є масивний скидання крові в пов'язку в ранньому післяопераційному періоді внаслідок підвищеної кровоточивості артеріальних анастомозів на тлі штучної вазоплегію, гіпокоагуляції і гіпоагрегація. Загальний обсяг крововтрати може досягати 50% ОЦК і більше.
Реплантіровать або переміщені тканини внаслідок неминуче перенесеної важкої ішемії і гіпоксії, а часто і парабиоза негайно після реваскуляризації потребують відновлення кисневого режиму. Це досягається шляхом раннього відновлення мікроциркуляції і гіперперфузії постраждалих тканин.
Значне число таких оперативних втручань проводиться в умовах накладеного артеріального джгута. Це може привести до розвитку синдрому реперфузії (до 1,5%) і виникнення флеботромбоза (до 10% без застосування заходів специфічної профілактики).
Оперативні втручання, що включають пересадку комплексу тканин, доцільно проводити в умовах поєднаної анестезії з ШВЛ, основним компонентом якої є продовжена регіонарна анестезія (з використанням катетерной техніки). Успіх цих операцій в великій мірі залежить від швидкості відновлення мікроциркуляції в реплантіровать комплексі тканин. З цією метою застосовують всі доступні способи оптимізації як системного, так і локального кровотоку (гемодилюція, засоби, що знижують в'язкість крові і покращують її плинність - трентал, нефракціоновані гепарини та ін.). При необхідності застосовується спрямована внутрішньоартеріальна інфузія.