Вибір хіміопрепаратів та їх поєднань при різних локалізаціях гінекологічних пухлин грунтується на досвіді рандомізованих клінічних випробувань. Важливу роль відіграють проведені in vitro тести на визначення індивідуальної чутливості пухлини до різних хіміопрепаратів.
Майже всі застосовувані для лікування онкогінекологічних хворих хіміопрепарати володіють токсичністю, так як вони пригнічують клітинний поділ не тільки пухлинних, а й нормальних клітин. Зокрема, пригнічення кістковомозкового кровотворення викликає лейкопенію, тромбоцитопенію аж до розвитку панміелофтіз. Порушення репарації клітин органів шлунково-кишкового тракту може призвести до виразкового стоматиту, гастритів, колітів; загальну токсичну дію багатьох хіміопрепаратів обумовлює вторинну анемію, ризик виникнення інфекцій.
Токсичність деяких протипухлинних препаратів органоспецифичность. Так, винка-алкалоїди викликають неврологічні порушення, блеоміцин - фіброз легенів, деякі протипухлинні антибіотики - кардіотоксичного ефекту, метотрексат і цисплатин - порушення функції нирок. Завдяки раціональному вибору доз і режимів введення препаратів вдається знизити частоту і вираженість зазначених ускладнень [Гершанович М. Л. 1982]. Складність проведення хіміотерапії полягає в тому, що при використанні невисоких доз препаратів в пухлині закономірно виникають резистентні до них клопи.
Пошук терапевтичного інтервалу полягає в тому, щоб знайти такі дози і режими введення хіміопрепаратів, які не викличуть важких ускладнень при високих дозах і резистентності пухлини - при низьких. Виходячи з цього, індукція регресу пухлини викликається досить високими дозами хіміопрепаратів. Якщо рецидивна і метастатична пухлина після одного або декількох курсів моно- або поліхіміотерапії не визначається, це ще не однозначно її повного регресу, так як при кількості ракових клітин менше 10 9 сучасні методи клінічної та рентгенологічної діагностики її не виявляється. Тому хіміотерапія повинна бути тривалою.
Однак проведення «підтримуючої» монохіміотерапії низькими дозами препаратів в постійному режимі виявляється найчастіше нераціональним, оскільки при цьому виникають умови для виникнення вторинної резистентності. Крім того, при постійному введенні цістостатіческіх пpепаратов імунодепресія розвивається частіше, ніж при переривчастому призначення досить високих доз.
Частота досягнення і тривалість об'єктивної ремісії при рецидивах і метастазах злоякісних пухлин жіночих статевих органів збільшуються при комбінації різних хіміопрепаратів.
Загальні принципи поліхіміотерапії у онкогінекологічних хворих зведені до наступних положень:
1. Мають бути клінічні докази, що кожен з препаратів, що входять в схему поліхіміотерапії, володіє індивідуальною активністю при даній пухлини.
2. Препарати одного класу і з однаковим механізмом дії не повинні поєднуватися.
3. Необхідно прагнути, щоб входять до схеми поліхіміотерапії препарати володіли найбільшою активністю в різні фази клітинного циклу пухлинних клітин.
4. Вхідні в схему поліхіміотерапії препарати не повинні викликати в пухлини перехресної резистентності.
5. Великі дози хіміопрепаратів і переривчасті курси лікування дають кращий клінічний ефект, ніж постійне призначення низьких доз тих же препаратів.
6. Бажано, щоб кожен з препаратів, що входять в схему, мав неоднаковими токсичними властивостями.
7. Раціональний підбір доз і режимів введення повинен попереджати тяжкі токсичні ускладнення.
Якщо раніше основним об'єктом хіміотерапії були рецидиви і метастази, то зараз все більша увага приділяється ад'ювантному (додаткового) лікарського лікування, яке зазвичай призначається перед або після операції або променевої терапії. Основна мета лікування - попередити зростання мікрометастазів, що знаходяться за межами хірургічних і променевих впливів. При призначенні ад'ювантної хіміотерапії онкогінекологічних хворим повинні бути дотримані принаймні три умови.
Перше полягає в тому, що призначається з профілактичною метою препарат ефективний при клінічно визначаються первинної пухлини або її метастази. Інакше хіміотерапія з її токсичними ефектами і можливим розвитком імунодепресії принесе шкоду хворий. Так, у хворих на рак шийки матки, піхви і вульви ад'ювантна хіміотерапія не знайшла поки широкого клінічного застосування через низьку чутливості цих пухлин до відомим хіміотерапевтичних агентам.
Друга умова полягає в тому, що для курсової ад'ювантної хіміотерапії вибираються хворі, які мають високий ризик прогресування захворювання після, здавалося б, радикального лікування. Наприклад, хворі на рак яєчників, маткових труб і саркома матки, незважаючи на адекватний обсяг операції, мають високий ризик розвитку рецедивов і метастазів протягом перших двох років після лікування первинної пухлини. Що стосується інших пухлин, то ризик виникнення рецидивів і метастазів може бути визначений шляхом складання індивідуального прогностичного висновку. Воно будується на підставі комплексного врахування чинників, що характеризують особливості пухлини, організму і проведеного лікування.
Тривалість ад'ювантної хіміотерапії визначається на підставі клінічного досвіду, який вказує на ймовірність прогресування захворювання в різні терміни після закінчення лікування. При деяких пухлинах, наприклад capкомах матки, цей термін ще коротше: із загального числа летальних результатів 80% припадає на перші 1,5 року після операції. Для уточнення показань і часу проведення ад'ювантної хіміотерапії корисно визначення пухлинних маркерів (РЕА, АФП, СА 125), так як динаміка їх показників добре корелює з прогнозом. Третя умова ад'ювантної хіміотерапії - це більш жорсткі вимоги до невисокою токсичності лікування: у всякому разі ризик ускладнень хіміотерапії не повинен перевищувати небезпеки прогресування захворювання.
Ідеальний лікарський препарат для лікування раку повинен володіти високою активністю по відношенню до даної пухлини, здатність проникати в усі се ділянки; діяти не тільки на швидко діляться клітини, але і на клони, що знаходяться у фазі спокою: не викликати гострих і хронічних побічних реакцій і ускладнень. Створення таких хіміопрепаратів, що володіють високою вибірковістю до ракових клітин, розширить можливості не тільки ад'ювантного, а й самостійного лікарського лікування онкогінекологічних хворих.
Ендокринна терапія раку веде свій початок з 1895 р коли Beatson повідомив про об'єктивну ремісії у хворої на РМЗ після оваріектомії. У 40-і роки завдяки дослідженням Huggius була встановлена можливість успішного лікування раку передміхурової залози шляхом орхіектомії і призначення естрогенів. 50-ті роки характеризуються синтезом багатьох активних стероїдних препаратів, які були з ефектом застосовані у хворих на РМЗ. У 60-ті роки з успіхом застосували синтетичні прогестагени у хворих з метастазами РЕ [Kelley, Baker 1961; Kislner, 1963].
70-і роки ознаменувалися фундаментальним відкриттям у гормонозалежних пухлинах цитоплазматических, а потім і ядерних рецепторів стероїдних гормонів [Iеnsen, 1970], інтенсивним вивченням механізмів дії стероїдних гормонів і антиестрогенов (таких, як тамоксифен). У 80-ті роки розробляються показання до ад'ювантної гормонотерапії, доведена можливість повного лікування високодиференційованого РЕ у молодих жінок за допомогою прогестагенів і антиестрогенов [Бохман Я.В. 1979, 1985].
В останні роки зроблені спроби гормонального лікування хворих далеко зайшли раком яєчників [Лівшиць М. А. Цирлін Е. В. 1981]. Чутливість пухлини до прогестинотерапия була більш виражена при ендометріоїдних цістаденокарцінома.
Серед онкогінекологічних пухлин найбільший досвід гормонотерапії отриманий при РЕ.
Планування лікування онкогінекологічної хворий, адекватного її загальному стану і стадії захворювання, повинно проводитися ex consilio. У процесі терапії, у міру отримання нових фактів, план лікування може змінюватися і індивідуалізуватися, а багато клінічні ситуації взагалі не вкладаються в рамки загальноприйнятих схем. Успішний результат лікування забезпечується не тільки тим, який метод вибирається, але і як він практично здійснюється, що підкреслює роль досвіду, інтуїції і лікарського мистецтва.