Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба
Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ, рефлюкс-езофагіт) - морфологічні зміни і симптомокомплекс, що розвиваються внаслідок закидання вмісту шлунка і 12-палої кишки в стравохід. ГЕРБ одна з найпоширеніших патологій травної системи, що мають схильність до розвитку численних ускладнень. Високий ступінь поширення, важка клініка, помітно погіршує якість життя пацієнтів, схильність до розвитку небезпечних для життя ускладнень і часте нетипове клінічний перебіг роблять гастроезофагеальна рефлюксна хвороба однією з найактуальніших проблем сучасної гастроентерології. Постійне зростання захворюваності вимагає ретельного вивчення механізмів розвитку ГЕРБ, поліпшення методів ранньої діагностики і розробки ефективних заходів патогенетичного лікування.
Одним із значущих ускладнень ГЕРХ є формування стравоходу Барретта - переродження слизової стравоходу, що є передракових станом (багаторазово підвищує ймовірність розвитку раку стравоходу). Для раннього виявлення змін слизової по типу хвороби Барретта всім пацієнтам, що страждають хронічною печією, рекомендовано ендоскопічне дослідження (гастроскопія) з проведенням біопсії слизової стравоходу.
Основним фактором розвитку ГЕРХ є недостатність нижнього сфінктера стравоходу. У здорових людей це м'язове циркулярний освіту в звичайному стані тримає в зімкнутому стані отвір між стравоходом і шлунком і перешкоджає зворотному руху харчової грудки (рефлюксу). У разі недостатності сфінктера отвір відкрито і при скороченні шлунка відбувається зворотна занедбаність його вмісту в стравохід. Агресивна шлункова середовище викликає роздратування стінок стравоходу і патологічні порушення в слизовій аж до її глибокого виразки. У здорових людей рефлюкс може виникати при нахилі тулуба, фізичні вправи, вночі.
Суб'єктивно рефлюкс відчувається як виникнення печії - печіння за грудиною - і відрижки. Якщо печія проявляється регулярно (більше 2 разів на тиждень), це наводить на думку про ГЕРБ і вимагає медичного обстеження. Хронічний рефлюкс, який має місце на протязі тривалого часу, призводить до хронічного езофагіту. а пізніше зміни морфологічної будови слизової нижнього відділу стравоходу і формування стравоходу Барретта.
Причини розвитку ГЕРБ
Найчастіше при ГЕРХ відзначається порушення двох передбачених природою механізмів захисту стравоходу від агресивного середовища шлунка: езофагеального кліренсу (здатності стравоходу евакуювати вміст в шлунок) і резистентності слизової стінки стравоходу.
Збільшують вірогідність розвитку ГЕРХ стреси, куріння, ожиріння. часті вагітності, діафрагмальна грижа, медикаменти (бета-адреноблокатори, блокатори кальцієвих каналів, антіхолінергетікі, нітрати).
симптоми ГЕРБ
Типова клінічна картина ГЕРХ характеризується печією, яка посилюється при нахилі, фізичному навантаженні, після рясної їжі і лежачи, відрижкою з кислим або гірким присмаком. Може супроводжуватися нудотою і блювотою. Залежно від тяжкості перебігу відзначають дисфагию - розлад ковтання, яке може бути як первинної (в результаті порушення моторики), так і наслідком розвитку стриктур (звужень) стравоходу.
Нерідко зустрічається ГЕРБ з нетиповими клінічними проявами: біль у грудях (як правило, після їжі, посилюється при нахилі), важкість у животі після прийому їжі, гіперсалівація (підвищене слиновиділення) уві сні, неприємний запах з рота, захриплість.
Непрямими ознаками, що вказують на можливу гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, є часті пневмонії і бронхоспазми, ідіопатичний легеневий фіброз. схильність до ларингіту. середнім отиту. пошкодження емалі зубів, рак гортані. Особливу небезпеку в плані розвитку важких ускладнень представляє ГЕРБ, що протікає без вираженої симптоматики.
ускладнення ГЕРБ
Найбільш частим (в 30-45% випадків) ускладненням ГЕРХ є розвиток рефлюкс-езофагіту - запалення слизової оболонки нижніх відділів стравоходу, що виникає в результаті регулярного роздратування стінок шлунковим вмістом. У разі виникнення виразково-ерозивних ушкоджень слизової і їх подальшого загоєння залишилися рубці можуть призводити до стриктурам - звуженням просвіту стравоходу. Зниження прохідності стравоходу проявляється розвивається дисфагией, поєднаної з печією і відрижкою.
Тривале запалення стінки стравоходу може привести до утворення виразки - дефекту, що ушкоджує стінку аж до підслизових шарів. Виразка стравоходу часто сприяє виникненню кровотечі. Тривало існуючий гастрезофагеальний рефлюкс і хронічний езофагіт ведуть до заміни нормального для нижніх відділів стравоходу епітелію на шлунковий або кишковий. Таке переродження називають хворобою Баррета. Це передраковий стан, яке у 2-5% пацієнтів розвивається в аденокарциному стравоходу - злоякісну епітеліальну пухлина.
діагностика ГЕРХ
При рентгенографії стравоходу можна виявити виразку стравоходу, наявність стриктур, діафрагмальної грижі. У половині випадків можна відзначити рефлюкс. Тиск нижнього сфінктера стравоходу визначають за допомогою манометр.
Характерною для ГЕРХ є позитивна проба Бернштейна (при введенні в стравохід 0,1% розчину соляної кислоти з'являється відчуття печіння), а також швидке стуханіе клінічних симптомів при прийомі антацидний засобів (лужний тест). Моторна функція стравоходу досліджується за допомогою електроміографії.
Найчастіше пацієнти відзначають кашель, захриплість. Необхідна консультація отоларинголога для виявлення запалення гортані і глотки. Для уточнення, що причиною ларингіту та фарингіту є рефлюкс, призначають прийом антацидів. Після цього ознаки запалення стихають.
лікування ГЕРХ
Немедікамедікаментозние терапевтичні заходи при гастроезофагеальної хвороби:
- нормалізація маси тіла, дотримання режиму харчування (невеликими порціями кожні 3-4 години, прийом їжі не пізніше, ніж за 3 години до сну), відмова від продуктів, що сприяють розслабленню стравохідногосфінктера (жирна шукаючи, шоколад, спеції, кава, апельсини, томатний сік, цибулю, м'ята, алкогольсодержащие напої), збільшення кількості тваринного білка в раціоні, відмова від гарячої їжі і алкоголю;
- необхідно уникати тугий одягу, перетискають тулуб;
- рекомендований сон на ліжку з піднятим на 15 сантиметрів узголів'ям;
- відмова від куріння;
- необхідно уникати тривалої роботи в похилому стані, важких фізичних навантажень;
- лікарські засоби, що негативно впливають на моторику стравоходу (нітрати, антіхолінергетікі, бета-адреноблокатори, прогестерон, антидепресанти, блокатори кальцієвих каналів), а також нестероїдні протизапальні засоби, токсично діючі на слизову оболонку стравоходу, протипоказані.
Медикаментозне лікування ГЕРХ проводить гастроентеролог. Терапія займає від 5 до 8 тижнів (іноді курс лікування досягає тривалості до 26 тижнів), проводиться із застосуванням таких груп препаратів: антациди (алюмінію фосфат, алюмінію гідроксид, магнію карбонат, магнію оксид), Н2-гістамінові блокатори (ранітидин, фамотидин), інгібітори протонної помпи (омепразол, ребепразол, езомепразол).
У випадках, якщо консервативна терапія ГЕРХ не дає ефекту (близько 5-10% випадків), або при розвитку ускладнень або діафрагмальної грижі проводять оперативне лікування. Хірургічні втручання при ГЕРХ: ендоскопічна пликация гастроезофагіального з'єднання (накладаються шви на кардії), радіочастотна абляція стравоходу (пошкодження м'язового шару кардії і гастроезофагеального з'єднання, з метою рубцювання і зменшення рефлюксу), гастрокардіопексія і лапароскопічна фундоплікація по Ниссену.
Профілактика і прогноз ГЕРБ
Профілактикою розвитку ГЕРХ є ведення здорового способу життя, що виключає фактори ризику, що сприяють виникненню захворювання (відмова від куріння, зловживання алкоголем, жирною і гострою їжею, переїдання, підйому тяжкості, тривалого перебування в похилому стані та ін.). Також сприяють профілактиці своєчасних заходів по виявленню порушень моторики верхніх відділів травного тракту і лікування грижі діафрагми.
При своєчасному виявленні і дотриманні рекомендацій по способу життя (немедикаментозні заходи лікування ГЕРБ) прогноз сприятливий. У разі тривалого часто рецидивуючого перебігу з регулярними рефлюксами, розвитку ускладнень, формування стравоходу Барретта прогноз помітно погіршується.