ФСГС зустрічається від 5 до 20% у біопсірованной хворих з НС. Страждають як діти, так і дорослі, переважно чоловіки - 60%. ФСГС характеризується прогресуючим гломерулосклерозом. У процес втягуються окремі клубочки (фокальні зміни), в них склерозируются окремі сегменти судинного пучка (сегментарні зміни), в результаті чого відбувається зморщування (колапс) клубочка зі збільшенням мезангиального матриксу та капілярної оклюзії гиалинового матеріалу (рис. 1, 2, 3). Ці зміни майже завжди оточені «агрегатом» проліферуючих клітин і клітин боумановской капсули, часто зовні нагадують сегментарно «напівмісячний».
У міру прогресування хвороби в процес склерозування залучаються клубочки поверхневих відділів коркового речовини. В канальцях виявляється жирова і білкова дистрофія епітелію, ознаки апоптозу, гіалінові циліндри в просвіті. Патогномонічні утворення вогнищ колапсу і атрофії канальців, часто наявність інтерстиціального фіброзу, що корелює з тяжкістю і розміром клубочкової ушкоджень, виявляються вакуолізірованние «пінисті клітини». При електронній мікроскопії втрата «ніжок» подоцітамі є універсальним процесом як в уражених, так і неуражених клубочках.
Незважаючи на назву - ФСГС, в дійсності процес не сегментарний або фокальний, а дифузний. При імунофлюоресцентному фарбуванні в 40% випадків виявляється свічення IgM сегментарного характеру.
В даний час виділяють декілька гістологічних варіантів ФСГС: «клітинний», «кінцевий» і «коллабірующій» гломерулопатії.
«Клітинний» варіант ФСГС характеризується вираженою клітинною реакцією - як ендокапіллярний, ток і екстракапіллярний. Ці зміни нагадують вогнищевий проліферативний ГН.
«Кінцевий» тип клінічно сприятливий з хорошою відповіддю на ГКС. Такі ж зміни виявляються і при неімунних нефропатіях, де важливу роль відіграють процеси гіперфільтрації: цукровому діабеті, амілоїдозі, при ожирінні та односторонньому ураженні нирок.
Ідіопатичний «коллабірующій» варіант ФСГС характеризується глобальним або сегментарним «колапсом» капілярів клубочка за рахунок сморщивания і ретракції 5МК в результаті первинної облітерації просвіту капілярів клубочка, ознаками гіпертрофії і гіперплазії вісцеральних клітин, тубулоінтерстіціальний пошкодження пропорційні ступеня гломерулосклероза. Найчастіше цей вид асоціюється з HBV-інфекцією та вживанням героїну. Виділення цього типу особливо важливо, оскільки він стійкий до сучасних методів терапії.
Мал. 1. Фокально-сегментарний гломерулярний склероз (ФСГС) (схематичне зображення)
Мал. 2. Фокально-сегментарний гломерулярний склероз (ФСГС)
Мал. 3. Фокально-сегментарний гломерулярний склероз (ФСГС) (імунофлюоресцентним метод)
НС при ФСГС зустрічається часто (до 70% випадків) і, як правило, буває важким, погано відповідають на лікування. Спонтанні ремісії НС є винятком і зустрічаються у 1,5-3,0% нелікованих хворих. У 1 / 3-1 / 2 пацієнтів виявляється АГ. У 50% випадків виявляється персистуюча гемотурія, рідше зустрічається макрогемотурія. Ниркова недостатність в дебюті захворювання маже бути в 20-25% випадків. ФСГС зазвичай прогресує і у 2/3 пацієнтів, можливий розвиток термінальної ниркової недостатності протягом 10-15 років. У пацієнтів з персистуючим НС в поєднанні з АГ і тромботическими ускладненнями відзначається більш швидке прогресування ниркової недостатності - «злокочественная» форма ФСГС. Однією з рис ФСГС є його часте розвиток в пересадженою нирці, що закінчується, як правило, втратою трансплантата. Число хворих з рецидивом ФСГС при першій трансплантації становить 50%, і 50-58% пацієнтів втрачають пересаджену нирку через рецидив протягом 2 років. Частка рецидивів при другій трансплантації збільшується до 50-85%, якщо перша нирка втрачена через рецидиву.
Прогноз залежить також від стабільності ремісії: рецидив НС робить його таким же поганим, як у первинно резистентних хворих. При ФСГС сприятливим прогностичним фактором є відповідь на лікування - розвиток ремісії НС.
Тривалий час вважалося, що лікування хворих ФСГС з НС иммунодепрессантами безперспективно. В даний час цей підхід змінюється: показано, що у частини хворих при тривалому лікуванні може настати повна або часткова ремісія 30% -> 40%. Підвищення частоти ремісій пов'язано зі збільшенням тривалості початкової терапії ГКС.
Серед дорослих, що відповідають на лікування ГКС, менш ніж у 1/3 повні ремісії розвиваються до 2 місяців, а у більшості - до 6 місяців від початку терапії. В даний час стероидная резистентність у дорослих з первинним ФСЛС визначається як збереження НС після 4 місяців лікування преднізолоном в дозі 1 мг / кг / день.
Лікування при вперше виникла НС починають з преднізолону в дозі 1-1,2 мг / кг / день протягом 3-4 місяців. При розвитку повної або часткової ремісії дозу знижують до 0,5 мг / кг / день і лікування триває ще 2 місяці, після чого преднізолон поступово (протягом 2 місяців) скасовують. У хворих, що не відповіли на початковий курс, зниження дози преднізолону може проводитися швидше - протягом 4-6 тижнів. Основною проблемою при тривалому лікуванні ГКС залишається високий ризик ускладнень, що перешкоджає адекватної терапії.
Застосування цитостатиків всередину разом зі стероїдами в якості початкової терапії значуще не збільшує частоту ремісій в порівнянні з одними тільки стероїдами і незалежно від тривалості (від 2-3 до 18 місяців) викликає ремісії менше, ніж у 20% стероідорезістентность хворих. Більш ефективно (25%) і з меншою кількістю побічних ефектів застосування интермиттирующей пульс-терапії ЦФА. Разом з тим в подальшому у хворих, які отримували ЦС, спостерігається менше рецидивів, ніж у отримували тільки ГКС (18% в порівнянні з 55%), т. Е. Ремісії виявляються більш стабільними: якщо ремісія зберігається понад 10 років, рецидиви рідкісні.
Незважаючи на те, що у хворих із стероїдною резистентністю жоден з підходів не є достатньо ефективним, ЦсА (неорол), згідно з останніми літературними даними, має перевагу перед ЦС.
Так, за даними пілотних досліджень, ЦсА дозволяє подолати стероидную резистентність приблизно у половини хворих, хоча у частини з них розвивалися рецидиви і залежність від прийому препарату. Залишалися невирішеними питання ризику прискореного прогресування ниркової недостатності в зв'язку з тривалим використанням завідомо нефротоксичної препарату.
Завершене North America Nephritic Syndrome Study Group плоцебоконтроліруемое проспективне дослідження, яке тривало протягом 2 років, переконливо продемонструвало ефективність ЦсА у 38 хворих ФСГС зі стероідорезістентность воріантом НС. Через 26 тижнів лікування Неоралом повна або часткова ремісія (з протеїнурією нижче нефротичних значень) розвивалося в 70% випадків. При цьому зниження функції нирок на 50% в групі лікувалися зазначалося в 25% випадків, а в групі хворих, які отримували неімунні препарати, - більш ніж у половини (52%). Навіть незважаючи на високу частоту рецидивів, які відзначені у 40% хворих через 52 тижні і у 60% через 78 тижнів, функція нирок за весь період спостереження у цих хворих залишалася збереженою. При визначенні ризику прогресування ниркової недостатності виявилося, що в групі лікувалися цей показник знизився на 70% (табл. 1).
Результати контрольованого проспективного дослідження ефективності циклоспорину А у хворих ФСГС