В умовах роботи лікаря СМП існують ще кілька особливостей, що визначають специфіку діагностичного процесу.
• Відсутність постійного спостереження за хворим.
• Можливість розвитку у дітей першого року життя критичного стану в перші хвилини або години після відвідин лікаря на тлі раніше щодо задовільного стану при огляді.
• Анатомо-фізіологічні відмінності дитячого організму.
• Нерідко низька санітарно-побутова культура населення.
Саме цим пояснюється пріоритет тактичної гіпердіагностики ( «обваження» синдромів) при госпіталізації більшості пацієнтів перших місяців життя.
Першочергове завдання огляду - виявлення синдромів, що визначають стан хворого, а не причини захворювання. При постановці діагнозу лікар СМП, на відміну від більшості лікарських спеціальностей, повинен йти від слідства до причини.
При огляді дитини зберігаються основні принципи пропедевтики, проте кожен етап має свою специфіку:
• замість збору анамнезу та миття рук лікар спочатку оцінює сте-пень порушення вітальних функцій і необхідність проведення екс-тертя лікувальних заходах за життєвими показаннями;
• потім визначається стан центральної нервової системи (рівень свідомості, наявність загальномозковою симптоматики, судомного Сінд-рома), центральної гемодинаміки, дихання і при необхідності ви-конувати невідкладні заходи.
Анамнез - важлива складова екстреної діагностики на догоспіталь-ном етапі. Дитина раннього віку мало скаржиться, фантазує, а батьки часто не мають достатньої спостережливості, досвіду і йдуть на поводу питань лікаря. Крім того, один з батьків може свідомо спотворювати відомості, особливо, якщо щось (наприклад, травма) сталося через його недогляд. Дитина грудного віку на різні патологічні впливу може відповідати однотипними реакціями (крик, неспокій, порушення сну і неспання, відрижка і блювання, зміна стільця і т.д.).
На відміну від дорослих у дітей раннього віку діагноз майже в 50% випадків ставиться за даними анамнезу та тільки в 30% випадків - по результату фізикального обстеження.
Обмеженість часу змушує лікаря СМП зібрати тільки необхідні дані для вироблення своєчасного тактичного рішення і визначення обсягу невідкладних заходів.
Під час збору анамнезу необхідно звернути увагу на поведінку дитини, гіподинамію, млявість або гіперактивність, зміна апетиту, порушення сну. Сонливість і млявість у зазвичай активного дитини є тривожною ознакою, що характеризує симптом гноблення ЦНС. Відрижки, блювота, одно- або дворазовий рідкий стілець у дітей грудного віку не є обов'язковою ознакою інфекційного ураження шлунково-кишкового тракту, це може бути початком будь-якого захворювання.
В анамнезі важливо виявити наявність попередньої перинатальної па-тологіі нервової системи і її наслідків, для виключення можливості її маніфестірованіе. Уточнюють протягом вагітності матері і пологів, а також, чи спостерігається дитина у фахівців. Чим молодша дитина, тим імовірніше, що дане захворювання пов'язано або розвивається на тлі пере-несённой внутрішньоутробної інфекції, гіпотрофії, рахіту, перинатальної патології, вроджених вад розвитку і т.д. Обов'язково збираються відомості про наведених щеплення, поствакцинальні реакції, контак-тах з інфекційними хворими. Особливо увага приділяється алергологічного анамнезу. Основна ж частина діагностичних заходів, збору анамнезу і об'єктивного обстеження у дітей раннього віку не має принципових відмінностей від таких у інших вікових групах.
Дослідження функцій життєво важливих органів і систем, а також кор-рекции їх порушень у дітей і дорослих принципових відмінностей не мають.
Лікар приступає до типового обстеження хворого в разі стабільність-ного стану ЦНС, центральної гемодинаміки і дихання.
Складність оцінки фізикального обстеження дітей раннього віку обумовлена особливостями їх анатомо-фізіологічного, психомоторне-го і мовного розвитку. Так, новонароджені переживають ряд пограничних станів (фізіологічну спад ваги, жовтяницю, диспепсію і т.д.), име-ют фізіологічні тахікардію (120-140 за хвилину) і тахіпное (40-60 в хвилину) і т.д.
При порушенні нормального способу життя і розвитку у дитини пер-вого року життя швидко знижуються компенсаторно-пристосувальні можливості, що збільшує ймовірність виникнення критичного стану з причини, що не викликає значної реакції у дорослої людини.
ОГЛЯД шкірних покривів
Огляд шкіри у дітей раннього віку зазвичай найточніше показує тяжкість стану дитини ( «дзеркало» невідкладного стану). Перед ос-Мотря (обов'язково в теплому приміщенні) дитини необхідно повністю роздягнути.
Огляд починають з оцінки кольору шкірних покривів.
Блідість найчастіше обумовлена:
• «блідим» вродженим пороком серця;
• вегето-судинною дистонією, спазмом периферичних судин.
Після виключення анемії з'ясовують причину судинного спазму. Найчастіше до неї призводить токсикоз різного генезу або гіповолемія. Діагностувати гиповолемию із загальною дегідратацією тканин можуть по-могти наступні симптоми:
• повільне расправление шкірної складки;
• западання великого джерельця;
Ціаноз може бути локальний та розлитої, постійний і транзитор-ний.
Ціаноз (сині губи і видимі слизові порожнини рота) - провідний сім-птом при вроджених вадах серця з шунтуванням крові справа на-ліво. Розлитої ціаноз частіше спостерігають при декомпенсованому врож-дённом пороці серця (тетрада Фалло).
Наявність і характер висипу (екзантеми) має значення для постановки діагнозу, оцінки прогнозу і тяжкості стану дитини. Будь-яка висип з геморагічним елементами вимагає диференціювання з менінгокок-кової інфекцією.
У дітей першого року життя важливу роль відіграє дослідження великого джерельця - фізіологічного кісткового дефекту ромбовидної форми в місці з'єднання лобових і тім'яних кісток. При дегідратації шкіра над джерельця западає (при проведенні пальцями по шкірі над джерельця відчувається, що вона нижче прилеглих кісткових країв). Великий рідні-чок пульсує, вибухає при підвищенні внутрішньочерепного тиску (гід-роцефалія, менінгіт).
Серцево-судинна І ДИХАЛЬНА СИСТЕМИ
Огляд дітей принципово не відрізняється від такого у дорослих. Для дітей першого року життя характерні фізіологічні тахікардія і та-хіпное (табл. 17-1), а компенсація при патології здійснюється за рахунок збільшення частоти, а не посилення скорочення м'язів.
Таблиця 17-1.Возрастние норми частоти пульсу, артеріального тиску, числа подихів
Пульсовий тиск у всіх вікових групах складає 40-45 мм рт.ст. Крім перерахованого вище треба пам'ятати, що у дітей дошкільного віку всі межі серця збільшені.
ДОСЛІДЖЕННЯ нервової системи
При дослідженні ЦНС, рівень свідомості, при неможливості словесного контакту через вік пацієнта, визначають за активністю дитини (як він стежить за предметами, чи грає він з іграшкою), за характером крику або плачу (монотонний крик характерний для менінгіту).
Діти схильні до дифузним загальномозкових реакцій, у них частіше метушні каст судомний синдром (фебрильні судоми), а також неспеціфічес-кі токсичні енцефалопатії (нейротоксикоз).
При підозрі на менінгіт, необхідно пам'ятати, що у дітей до 3 міс життя симптом Керніга є фізіологічним, а симптоми Брудзін-ського у них визначаються рідко, але часто є ригідність потиличних м'язів, гіперестезія на все подразники, елементи пози «лягавою соба-ки» , монотонний крик і легко можна виявити симптом «підвішування»
Про больовому синдромі у дитини раннього віку свідчать біс-покойство, плач, порушення сну, іноді відрижки, зниження апетиту. Однак причиною поганого самопочуття дитини, його крику і плачу можуть бути недоліки догляду та харчування.
З особливостей діагностики болю у дітей першого року життя целесо-образно виділити наступні:
• для головного болю, підвищення внутрішньочерепного тиску, набряку мозку характерні:
o монотонний крик;
o часто тремор підборіддя і кінцівок;
o пульсація великого джерельця;
o позитивний симптом Грефе;
o відрижки, блювота;
o посилення занепокоєння, крику і плачу при зміні положення голови дитини;
• при болю в кінцівки:
o обмеження обсягу активних рухів;
o дитина її щадить;
• при болю в животі:
o дитина сова ніжками;
o підтискає їх до живота, кричить;
o частіше переривчасто смокче, відригує.
Абдомінальний біль переважно пов'язана з моторною дисфункцією і посиленням перистальтики. У дітей раннього віку абдомінальний біль виникає внаслідок порушень режиму харчування, метеоризму, дисбактеріозу кишечника, запорів, інвагінації кишечника, виразково-некротічес-кого ентероколіту.
У старших дітей виражений абдомінальний синдром нерідко наблю-дається на ранній стадії цукрового діабету.
Поява болю при інвагінації збігається з виникненням великих перистальтичних хвиль з періодичністю 10-15 хв. Дитина раптово починає турбуватися, кричати, сукати ніжками. Після припинення пе-рістальтіческой хвилі біль стихає.
Постійний біль в животі характерна для гострого апендициту, коли відбувається різке зменшення перистальтики кишечника, що призводить до здуття живота.