Деструктивна пневмонія у дітей це вогнищева або зливна пневмонія, що викликається стафілококами, яка характеризується некрозом і гнійним розплавленням тканини легені. Гострі гнійні деструктивні пневмонії со-ють 10% загального числа пневмоній у дітей.
Причини деструктивної пневмонії у дітей
Вірусно-мікробні асоціації, представлені ві-русами грипу і парагрипу (35-50%), стафілококами (30%), пнев-мококкамі (25%).
Патогенез деструктивної пневмонії
Можливі два механізми виникнення гострих гнійних де-структивно пневмоній у дітей: бронхогенний (первинний), в основі якого лежить аерогенної або бронхіальний шлях раз-витку запалення в легені; гематогенний (вторинний) шлях ін-фіцірованності виникає внаслідок септичного процесу.
Наявність респіраторного вірусного захворювання з пригніченням місцевого імунітету бронхолегеневої тканини, що сприяє проникненню і патогенного впливу бактеріальної ін-фекции.
Морфофункііональние зміни по ходу дихальних пу-тей, які характеризуються набряком. гіперемією і запальним набуханням слизової оболонки, обумовлюють порушення вентиляційно-дренажної функції бронхів і бронхіол (бронхообструктивнийсиндром).
Розлади легеневої мікроциркуляції з розвитком гіперкоа-регуляції, тромбозів і мікроемболій бронхіальних і легеневих судин, що порушує кровопостачання тканин і служить предрас-які вважають фактором для бактеріальної деструкції.
Розвиток деструктивних процесів пов'язано з впливом ток-синов і ферментів, що виділяються мікроорганізмами, на легеневу тканину.
Стадії формування деструктивного процесу в легкому:
Стадія преддеструкціі передує всім формам гострої гній-ної деструктивної пневмонії і характеризується запальною інфільтрацією паренхіми легені.
Стадія гострого перебігу характеризується яскраво вираженими клінічними проявами гнійно-запального процесу в легені.
Стадія підгострого перебігу характеризується стихання прояв-лений гнійно-запального процесу і отграничением легоч-ного вогнища.
Стадія хронічного перебігу характеризується завершенням гострого гнійного процесу.
Форми гострої гнійної деструктивної пневмонії у дітей
- інфільтративно-деструктивна форма деструктивної пневмонії у дітей відповідає полісегментарної пневмонії, при якій можливо розплавлення тканини легені з формуванням невеликі абсцесів;
- гнійний лобіт характеризується тотальною гнійної інфіль-ції паренхіми частки легені з вогнищем деструкції в центрі;
- абсцес легені утворюється в ділянці запальної інфіль-ції через розплавлення легеневої тканини. У вогнища деструкції легеневої тканини проникає повітря, формуючи внутрілегочние повітряні порожнини, обмежені фібринозним валом. При руйнуванні фібринозного бар'єру стафілококами подвер-гается деструкції навколишнє легенева тканина, і порожнину за-виконується продуктами розпаду і запальним ексудатом. Абсцеси при гострих гнійних деструктивних пневмоніях не містять капсули, характерною для класичних абсцесів ліг-ких, тому на ранніх стадіях формування схильні до спон-танному прориву в бронх або плевральну порожнину;
- бульозна форма являє собою повітряні порожнини з тонкою стінкою, здатні змінювати форму і розміри. Характер порожнини буде залежати від тяжкості, вираженості і поширеності деструктивного процесу. Якщо в ділянці запалення виникають невеликі за розміром повітряні порожнини, то це свідок-ствует про сприятливого перебігу процесу і самоліквідації повітряних булл при наявності клапанного механізму повітряні порожнини можуть викликати синдром внутрілегочного напруги або розкриватися в плевральну порожнину, створюючи синдром внутриплеврального напруги.
Легенево-плевральні форми деструктивної пневмонії у дітей
- гній характеризується скупченням гнійного ексудату в плевральній порожнині, завжди носить вторинний характер, основ-ної причиною є інфільтративно-деструктивна форма захворювання:
- піопневмоторакс характеризується скупченням повітря і гною в плевральній порожнині, є результатом розриву вогнища гнійної деструкції легені, наявність клапанного механізму викликає розвиток напруженого пиопневмоторакса, його від-присутність - простого;
- пневмоторакс - результат розриву були і надходження віз-духу в плевральну порожнину. Наявність клапанного механізму обумовлює розвиток напруженого пневмотораксу, його від-присутність - простого пневмотораксу.
Симптоми деструктивної пневмонії у дітей
Інфільтративно-деструктивна форма характеризується гострим початком на тлі респіраторно-вірусної інфекції з пре-володінням гнійно-септичного синдрому, наростанням гіпер-терм, тахікардії, задишки, ціанозу носогубного трикутника. Аускультація - ослаблення дихання; перкусія - вкорочення перкуторного звуку. Рентген: помірна інфільтруються-ція легеневої тканини без чітких меж з множинними дрібно-ніздрюватими просветлениями.
Гнійний лобіт характеризується вкрай важким перебігом, гнійно-септичних синдромом і гострої дихальної НЕ-достатністю. Погіршення стану, наростання задишки, ціанозу. Відставання в акті дихання половини грудної клітини. Аускультація - різке ослаблення дихання; перкусія - вкорочення перкуторного звуку. Рентген: тотальне затінення частки легені з опуклими контурами і проявами реактивного плевриту.
Абсцес легені характеризується гіпертермією з ознобом, вираженими проявами інтоксикації і дихальної недостатності. Аускультація - ослаблення дихання. Перкусія-ся - вкорочення перкуторного звуку. При повідомленні абсцесу з бронхом - тимпаніт готівка повітряним міхуром в порожнині абсцесу. Рентгенологічно: вогнище затінення округлої форми з чіткими краями. При повідомленні з бронхом - рівень рідини і повітр-ний міхур над ним.
Бульозна форма не супроводжується клінічними проявле-нями, являє собою варіант сприятливого перебігу і свідчить про дозвіл пневмонії. Рентгенологічно характеризується наявністю тонкостінних повітряних порожнин різного діаметру з чіткими контурами на тлі нормальної легеневої тканини.
Сучасні уявлення про діагностику і лікування гострих гнійних деструктивних пневмоній у дітей, ускладнених плевритом.
Особливістю гострих гнійних деструктивних пневмоній у дітей буває раннє залучення плеври в патологічний процес з форми-вання парапневмонічним плевриту.
Стадії парапневмонічним плевриту:
- ексудативна стадія характеризується ранньої реакцією плів-ри на запалення з утворенням рідкого ексудату, утримуючи-ного невелика кількість клітинних елементів:
- стадія організації або хронізації пов'язана з інтенсивним зростанням фібробластів в ексудаті і обох листках плеври, об-разу сполучнотканинні нашарування з формуванням фібріноторакса, який утримує легке в коллабірованних стані. Формується хронічна емпієма плеври.
Патофізіологія плевриту. У нормі плевральна порожнина з-тримає об'єм рідини, що дорівнює 0.3 мл / кг маси тіла. Відзначається безперервний процес циркуляції плевральної рідини, кото-раю дренируется лімфатичних судинах. Порушення балансу між утворенням плевральної рідини і її дренуванням лімфатичною системою буде приводити до форміріванію екс-судатівного плевриту. У нормі плевральна рідина містить невелику кількість клітин і низьку концентрацію білка.
Запалення в плевральній порожнині супроводжується наступними проявами:
- підвищується судинна проникність, що сприяє міграції нейтрофілів, еозинофілів і лімфоцитів в плів-ральную порожнину:
- вивільняється велика кількість цитокінів (інтер-Лейкін, фактор некрозу пухлини, фактор активації тромбоцитопенія цитов) мезотеліальної клітинами плеври;
- формується ексудативна стадія парапневмонічним плевриту, потім гнійно-фібринозна стадія за рахунок інвазії мікроорганізмів через уражену респіраторний епітелій.
Діагностика деструктивної пневмонії у дітей
Фізикальне дослідження дозволяє визначити відставання в диханні ураженої половини грудної клітки, тупість при перкусії грудної клітки, ослаблення дихання при аускультації, Деформація грудної клітини (сколіоз).
Рентгендослідженні грудної клітини при деструктивної пневмонії дозволяє виявити такі патогномонічні ознаки: відсутність диференціації купола діафрагми і синуса плеври за рахунок нашарування ексудату, гомогенне затінення в відповідаю-щей половині грудної клітини різного ступеня протяжності, відсутність легеневого малюнка, зміщення серця в протипожежні-неправдиву сторону, спадання легкого, сколіоз.
УЗД плевральної порожнини дозволяє визначити наявність рідини, її кількість, розташування рідини в випадках її осумкованія. Цінність УЗД підвищується, якщо воно використовується для вибору анатомічної області дренірова-ня плевральної порожнини.
Дослідження плевральної рідини проводять для визначення клітинного складу (цитологія), визначення характеру мі-крофлори (бактеріологія) і біохімічного дослідження: концентрація білка, лактагдегідрогеназа, концентрація глюко-зи, pH ексудату.
Лікування деструктивної пневмонії у дітей
Антибіотики широкого спектра дії, внутрішньовенний шлях введення, максимально вікові дози, з урахуванням чутливо-сти мікрофлори і достатньої тривалості (в залежності від тяжкості захворювання до 4 тижні).
Дренування плевральної порожнини здійснюється по середовищ-ній аксиллярной лінії над діафрагмою (шостий-сьомий міжребер'ї). Діаметр дренажної трубки повинен відповідати характеру плеврального ексудату (в залежності від стадії плів-рита). Після встановлення дренажної трубки в плевральній поло-сті рекомендується виконати рентгенологічне дослідження для контролю правильності положення дренажу.
Внутриплевральное фибринолиз проводиться в другій ста-дии плевриту шляхом введення стрептокінази або урокінази. Урокіназа вводиться 2 рази на добу, щодня, протягом 3 діб в дозі 40000 од в 40 мл фізіологічного розчину.
Виходячи і прогноз деструктивної пневмонії у дітей
Прогноз у дітей з емпієма плеври хо-роший. Спостереження показують повне відновлення анатомії і функції легень і плеври. Рентгенологічне дослідження свідок-ствует про нормалізацію процесу через 3 місяці.