Одним з важливих показників нормального розвитку вагітності є серцебиття плода. Протягом всієї вагітності і особливо під час пологів лікарі ретельно стежать за скороченнями серця дитини, оскільки частота і характер серцебиття відображають його загальний стан.
Розвиток серця - дуже складний процес. Зачаток серця у плода закладається на 4-му тижні вагітності і являє собою порожню трубку. Приблизно на 5-му тижні з'являються перші пульсуючі скорочення, і до 8-9 тижнів серце стає чотирикамерним (два передсердя і два шлуночка), тобто як у дорослої людини. Внаслідок того що плід не дихає самостійно, а отримує кисень від матері, його серце має свої особливості - наявність овального вікна (отвори між правим і лівим передсердями) і артеріального (боталлова) протока (судини, що з'єднує аорту і легеневу артерію). Це відрізняє серце плоду від серця дорослої людини. Дані особливості будови серця сприяють тому, що кисень надходить в усі органи і системи плоду. Після народження дитини овальне вікно закривається і артеріальна протока спадає.
Для оцінки серцевої діяльності плода використовуються УЗД (ультразвукове дослідження), ЕхоКГ (ехокардіографія). аускультація (вислуховування) плода, КТГ (кардіотокографія).
УЗД серця плода
На початку вагітності серцебиття плода можна визначити за допомогою ультразвукового дослідження (УЗД). У нормі при трансвагинальном УЗД (датчик вводиться в піхву) скорочення серця ембріона виявляються в 5-6 тижнів вагітності, а при трансабдоминальном УЗД (датчик розташовується на животі) - в 6-7 тижнів. У першому триместрі вагітності (до 13 тижнів) частота серцевих скорочень (ЧСС) ембріона змінюється в залежності від терміну вагітності. У 6-8 тижнів ЧСС становить 110-130 ударів в хвилину, в 9-10 тижнів - 170-190 ударів в хвилину, з 11-го тижня вагітності і до пологів - 140-160 ударів в хвилину. Такі зміни ЧСС пов'язані з розвитком і становленням функції вегетативної нервової системи (тієї частини нервової системи, яка відповідає за роботу внутрішніх органів плоду). Частота серцевих скорочень - важливий показник життєздатності ембріона. Так, несприятливими прогностичними ознаками є зменшення частоти серцевих скорочень до 85-100 ударів в хвилину і збільшення понад 200 ударів. В цьому випадку необхідно проводити лікування, спрямоване на усунення причини зміни ЧСС. Відсутність серцевих скорочень при довжині ембріона понад 8 мм є ознакою вагітності. З метою підтвердження вагітності проводиться повторне УЗД через 5-7 днів, за результатами якого ставиться остаточний діагноз.
У II-III триместрах вагітності при проведенні УЗД досліджуються розташування серця в грудній клітці (серце розташоване зліва і займає приблизно 1/3 грудної клітини при поперечному скануванні), частота серцевих скорочень (норма - 140-160 ударів в хвилину), характер скорочень (ритмічний або нерітмічний). ЧСС на пізніх термінах залежить від багатьох факторів (рухів плода, фізичного навантаження матері, впливу на матір різних факторів: тепла, холоду, різних захворювань). При нестачі кисню ЧСС спочатку компенсаторно збільшується понад 160 ударів в хвилину (цей стан називається тахікардією), а потім, при погіршенні стану плода, стає нижче 120 ударів в хвилину (брадикардія).
Для виявлення вад розвитку серця досліджується так званий «чотирикамерний зріз». Це таке ультразвукове зображення серця, при якому можна побачити одночасно всі чотири камери серця - два передсердя і два шлуночка. При звичайному УЗД чотирьохкамерного зрізу серця можна виявити приблизно 75% вад серця. За свідченнями проводиться додаткове дослідження - луна-кардиография плода.
Ехокардіографія / ЕхоКГ - це особливе ультразвукове дослідження, при якому вся увага приділяється серця. ЕхоКГ - комплексний метод, при якому крім двомірного (звичайного) УЗД використовуються інші режими роботи УЗ-сканера: М-режим (одномірне УЗД, використовується тільки для обстеження серцево-судинної системи) і режим Допплера (застосовується для дослідження кровотоку в різних відділах серця) . Дане дослідження дозволяє досліджувати будову і функцію серця і великих судин і проводиться тільки за показаннями.
Показаннями для проведення ехокардіографії плода є:
- вік вагітної старше 38 років;
- з цукровий діабет у вагітної;
- перенесені під час вагітності інфекційні захворювання;
- вроджені вади серця (ВПС) у вагітної;
- народження раніше дітей з ВПС;
- внутрішньоутробна затримка росту плода;
- виявлення змін в серці при УЗД плоду (порушення ритму, збільшення серця і ін.);
- виявлення інших вроджених вад або генетичних захворювань, часто поєднуються з вадами серця.
Найбільш оптимальними термінами проведення ЕхоКГ плода є 18-28 тижнів вагітності. У більш пізні терміни візуалізація серця утруднена, оскільки зменшується кількість навколоплідних вод і збільшуються розміри плоду.
Ще одним методом оцінки серцебиття плода є аускультація (вислуховування) серця плоду. Аускультація серцебиття плода - це найпростіший метод. Для її виконання потрібно тільки акушерський стетоскоп - невелика трубочка. Акушерський стетоскоп відрізняється від звичайного широкої воронкою, яка прикладається до оголеного живота вагітної, до іншого кінця акушер прикладає своє вухо.
Під час сутичок лікар-акушер визначає серцебиття плода приблизно кожні 15-20 хвилин.
За багато років форма стетоскопа практично не змінилася. Класичний акушерський стетоскоп зроблений з дерева, але в даний час зустрічаються і стетоскопи з пластика і алюмінію.
Серцебиття плоду, прослуховується через черевну стінку, - це один з найбільш важливих показників життєдіяльності плода, так як по його характеру можна оцінювати стан плода.
Серцеві тони плода прослуховуються приблизно з середини вагітності, т. Е. З 20-го тижня, і рідше - з 18-го тижня. У міру прогресування вагітності серцеві тони вислуховуються все більш виразно. Лікар акушер-гінеколог обов'язково вислуховує серце плоду при кожному огляді вагітної і під час пологів. Аускультація серцевих тонів плода проводиться в положенні вагітної лежачи на кушетці.
При аускультації живота вагітної жінки окрім серцебиття плода визначаються інші звуки: кишкові шуми (нерегулярні булькающие і переливаються), скорочення аорти і маткових судин (дмуть шуми, що збігаються з пульсом самої жінки). При аускультації серцебиття плода лікар акушер-гінеколог визначає точку найкращого вислуховування тонів, ЧСС, ритмічність і характер серцевих скорочень. Серцеві тони плода вислуховуються в вигляді ритмічних подвійних ударів з частотою приблизно 140 ударів в хвилину, тобто в два рази частіше, ніж у матері. Точка, в якій серцеві тони вислуховуються найкраще, залежить від положення плода в порожнині матки. При головному передлежанні (коли дитина розташований головою вниз) серцебиття чітко прослуховується нижче пупка справа або зліва, залежно від того, в який бік повернута спинка плода. При поперечному положенні плода серцебиття добре прослуховується на рівні пупка, праворуч або ліворуч в залежності від того, в який бік звернена головка дитини. А якщо дитина перебуває в тазовому положенні, то його серце краще вислуховується вище пупка. При багатоплідній вагітності після 24 тижнів серцебиття чітко визначається в різних відділах матки.
Прослуховуючи серцеві тони плода, акушер визначає їх ритмічність: тони можуть бути ритмічними, тобто виникають через рівні проміжки часу, і аритмічний (неритмічними) - через неоднакові проміжки часу. Аритмічний тони характерні для вроджених вад серця і внутрішньоутробної гіпоксії (кисневої недостатності) плода. Також на слух визначається характер тонів: розрізняють ясні і глухі тони серця. Ясні тони чутні чітко і є нормою. Глухість тонів свідчить про внутрішньоутробної гіпоксії.
Серцебиття плоду може погано вислуховувати в разі:
- розташування плаценти по передній стінці матки;
- многоводия або маловоддя;
- надлишкової товщини передньої черевної стінки при ожирінні;
- многоплодия;
- підвищеної рухової активності плода.
Під час пологів (сутичок) лікар-акушер визначає серцебиття плода приблизно кожні 15-20 хвилин. При цьому доктор оцінює серцебиття плода до та після сутички, щоб з'ясувати, яким чином на неї реагує плід. Під час потуг акушер вислуховує серцебиття після кожної потуги, оскільки потуги - це дуже відповідальний період для плоду: під час потуг скорочуються м'язи матки, черевної стінки і тазового дна у матері, що призводить до стиснення судин матки і зменшенню надходження кисню до плоду.
З 32-го тижня вагітності можливо об'єктивне дослідження серцебиття плода за допомогою кардіотокографії (КТГ). Кардіотокографія - це одночасна реєстрація сердцецебіеній плода і скорочень матки. Сучасні кардіомонітори оснащені також датчиком, що дозволяє записувати рухову активність плода.
За допомогою стетоскопа серцеві тони плода прослуховуються приблизно з середини вагітності, тобто з 20-го тижня, і рідше - з 18-го тижня.
Запис КТГ проводиться в положенні вагітної на спині, на боці або сидячи. Кардіотокографія проводиться до пологів і під час них. Датчик закріплюється на животі вагітної в місці найкращого вислуховування серцевих тонів плода. Запис ведеться протягом 1 години, після чого оцінюється частота серцевих скорочень плода і її зміна у відповідь на сутички та руху плода.
У ряді жіночих консультацій, оснащених апаратурою для проведення КТГ, це дослідження проводять всім вагітним, але обов'язково воно в таких випадках.
З боку матері:
- гестоз важкого ступеня - ускладнення вагітності, при якому підвищується артеріальний тиск, з'являються набряки, білок в сечі, так як при цьому стані порушується циркуляція крові по дрібних судинах внутрішніх органів матері і, отже, порушуються плодово-плацентарний кровотік і надходження кисню до плоду;
- наявність рубця на матці;
- лихоманка у матері понад 38 ° С;
- наявність хронічних захворювань (цукровий діабет, артеріальна гіпертензія);
- індукція (викликання) пологів або родостимуляция при слабкості родової діяльності;
- пологи при переношеної або недоношеній вагітності.
З боку плода:
- многоводие або маловоддя;
- передчасне старіння плаценти;
- внутрішньоутробна затримка розвитку плода;
- порушення артеріального кровотоку, виявлені за допомогою допплерометрії;
- зміна характеру і частоти серцевих скорочень при аускультації.
Після реєстрації КТГ оцінюються основна (середня) частота серцебиття плода (в нормі - 120-160 ударів в хвилину), варіабельність серцевого ритму (в нормі ЧСС може змінюватися на 5-25 ударів в хвилину), зміна частоти серцевих скорочень у відповідь на сутичку або рух плода , наявність почастішання серцевого ритму (так званих акцелерацій) і уражень (децелерацій). Наявність почастішання серцевих скорочень у відповідь на скорочення матки і рух плода вважається хорошим прогностичним ознакою. Зменшення частоти серцевих скорочень може бути наслідком плодово-плацентарної недостатності і внутрішньоутробної гіпоксії плода, а також в нормі зустрічається при тазовому передлежанні плода. Поганим прогностичною ознакою вважається зменшення частоти серцевих скорочень менше 70 ударів в хвилину тривалістю більше 1 хвилини.
При необхідності (при порушенні стану плода) КТГ проводиться неодноразово під час вагітності.
Таким чином, дослідження серцебиття плода за допомогою різних методів є необхідним протягом всієї вагітності і під час пологів, оскільки дозволяє оцінити стан плода і своєчасно провести необхідне лікування і вирішити питання про метод і терміни розродження.