Аспіраційний синдром може протікати в трьох формах, які потребують невідкладних дій раз-особистого характеру.
Перша форма, що виявляється негайно, - АСПІ-рація твердих і в'язких матеріалів. Це невідкладні стани, пов'язані з наявністю сторонніх тіл в дихальних шляхах.
Друга форма аспіраційного синдрому - так звана аспіраційна пневмонія, вона вимагає заходів профілактики і лікування, як і бактеріальна пневмонія.
Третя форма аспіраційного синдрому - гіперергіческій аспіраційний пневмоніт - вимагає спеціального розгляду.
У минулому цю патологію називали синдромом Мендельсона на ім'я американського акушера К. Мендельсона, найбільш докладно описав це захворювання в середи-ні XX століття. Можливо, тому гіперергіческій аспір-ційний пневмоніт вважався і вважається, головним обра-зом, ускладненням наркозу в акушерській практиці, хоча він зустрічається і в інших областях медицини.
клінічна фізіологія
Фізіологічні механізми гіперергіческого пневмонита пов'язані перш за все з впливом на легені кислотності шлункового соку.
Умови, що сприяють аспіраційного синдрому
Аспірації шлункового вмісту в дихальні шляхи спосіб-ствует ряд взаємопов'язаних факторів:
- наявність пиши в шлунку в зв'язку з харчуванням вагітних і замед-ленним випорожненням шлунка при підвищенні внутрішньочеревного тиску, а також при стенозі воротаря;
- ураження ЦНС (травми голови, різні коми, наркоз, нару-шення мозкового кровообігу);
- ослаблення кардіального жому стравоходу (через зниження про-дукції гастрину, в тому числі у вагітних, деяких медика-ментозних впливів, наявності зонда в шлунку);
- високе внутрішньочеревний тиск (вагітність, парез кишечнику-ника, гостра хірургічна патологія живота, ожиріння, нагнися-тание повітря в шлунок при неінвазивних методах ШВЛ);
- зміна стравохідно-шлункового кута, в нормі перешкоджаю-ного регургітації вмісту шлунка в ротоглотку, при висо-кому внутрибрюшном тиску.
Перераховані фактори створюють умови для гастроезофагеаль-ного рефлюксу, який називають мовчазної регургитацией, і при ній можлива аспірація з виникненням гіперергіческого аспіраційного пневмоніту.
Механізми розвитку гіперергіческого пневмонита
Головний фактор, що ушкоджує при аспирационном пневмоните - кислотність шлункового вмісту. Ще до К. Мендельсона виник-ло назву кислотно-хімічний пневмоніт, який ввів С.С. Hall. Чим нижче pH аспірованого вмісту, тим важче пневмоніт.
Фізіологічні та морфологічні зміни при аспирационном синдромі повністю вкладаються в СОЛП і його вкрай важку форму - ОРДС. Є та ж головна точка докладання - інтерстицій із залученням альвеолярного і ендотеліального шарів, ті ж клінічні прояви і функціональні зміни: вгамувати-щення альвеоло-капілярної мембрани з утрудненим розкриттям альвеол, порушення видалення мокротиння, дифузії газів через легоч-ву мембрану, розвиток шунтування венозної крові.
На відміну від більшості випадків СОЛП / ГРДС, що виникає при всіх критичний-ських станах, коли легкі залучаються до поліорганну недостатньо-точність вдруге, гіперергіческій пневмоніт при аспирационном синдромі - це ОРДС з привчає-ним ураженням легень, що веде до подальшого розвитку поліорганної недостатності.
Гіперергіческій пневмоніт при аспирационном синдромі відрізняється від ГРДС при інших критичних станах астмоподобним початком (наслідок бронхиолоспазма у відповідь на хімічне роздратування) і швидко наростаючою клінічною картиною респіраторного дистрес-синдрому.
Невідкладні заходи профілактики
Аспіраційний синдром, як всякий ОРДС, лікувати складно і довго. Тому так важливі дії, що відносяться до профі-лактики цієї патології: тоді розвитку пневмоніту і ОРДС взагалі можна уникнути.
Ці заходи включають методи, що попереджають скупчення содер-жімого в шлунку і ощелачивающие його, профілактичні дії проти аспірації. Якщо це можливо, фактори, що сприяють аспірації, повинні бути усунені.
Хворим, які мають наркоз, необхідно звільнити шлунок від вмісту. Залишати зонд в шлунку не слід - це може способствовагь регургітації близько зонда.
Слід застосувати за 2-3 год до втручання внутрішньом'язово або ентерально звичайні дози препаратів, ошелачівающіх желудоч-ве вміст (циметидин, ранітидин, омепразол). Препарати трісілікат і оксиду магнію застосовувати не слід, тому що при аспірації вони самі по собі здатні викликати пневмоніт.
Стимулятори кардіопіщеводного сфінктера і посилення мото-рики шлунка:
- метоклопрамід підсилює тонус сфінктера і моторику жолуді-ка, прискорюючи нею спорожнення;
- ондансетрон - антисеротоніновий препарат з ліки проти і протиблювотну дію;
- дексаметазон - діє так само, хоча і по іншому фармако-логічного механізму.
Прийом Селлика - придавливание перстневидного хряща до позво-нічник, що перекриває механічно просвіт стравоходу.
Опускання головного кінця операційного столу (положення Тренделенбурга) скорочує вірогідність аспірації, але полегшує регургитацию. Положення Фовлера (підняття головного кінця) діє протилежно - ускладнює регургитацию, але спосіб-ствует аспірації. Тому оптимальним представляється горизон-тальне положення хворого на спині, але з підвищеним внимани третьому до регургітації, яка не повинна завершитися аспірацією.
При реальній небезпеці регургітації і аспірації слід при-міняти блокатори стравоходу (зонд Блекмора), підготовлений-ні заздалегідь повітроводи або навіть попередню інтубаціютрахеї.
Інтенсивна терапія
Що відбулася аспірація кислого шлункового вмісту веде до стадійним розвитку ГРДС, аспіраційна специфіка якого проявляється лише в початкових стадіях розвитку.
Потрапило в легені кисле шлунковий вміст має бути негайно нейтралізувати і видалено. Тому перша невід-помилкова міра інтенсивної терапії аспіраційного синдрому - аерзольная інгаляція розчину бікарбонату натрію (для ощелачивания) і преднізолону (дексаметазону або будь-якого іншого доступного глюкокортикоїду) - як протизапальний засіб. Аерозоль повинен бути дрібнодисперсним, щоб він потрапив всюди, включаючи альвеоли. Перші півгодини лікування повинні пройти в постійному чергуванні по 5 хв названих двох аерозолів - ощелачивающего і протизапального.
При масивному попаданні в легені кислої рідини вимагає-ся негайне проведення фибробронхоскопии, лаважу доступних легеневих зон з ретельним видаленням промивних вод.
Застосування системних глюкокортикоїдів не виправдано.
При астмоподобной реакції застосовують аерозоль сальбутамолу, ипратропиум броміду (атро- вента) або їх комбінації (беродуал).
На наступних стадіях аспіраційного синдрому слід застосовувати ті ж заходи невідкладної і планової інтенсивної терапії та профілактики, що і при звичайному ОРДС.
Профілактичне призначення антибактеріальних препаратів при аспирационном синдромі, безпосередньо після підтвердженої або ймовірної аспір-ції, не показано. Однак при збереженні симптомів аспірації-ційного пневмонита більше 48 ч, призначення антибактеріальної терапії виправдано. Мікробіологічне дослідження мокротиння або секрету, отриманого при бронхоскопії або лаваже необ-ходимо виконати з метою ідентифікації возбуди гелю. При проведенні емпіричної антибактеріальної терапії слід віддати перевагу респіраторним фторхінолонів (левофлоксацин по 500 мг на добу) або цефалоспоринів 3 покоління (цефтриаксон по 2 г на добу).
Невідкладна допомога - алгоритм
- звільнення шлунка і залуження його вмісту (циметидин та інші Н2-блокатори);
- стимуляція моторики шлунка (метоклопрамід, ондансетрон, дексаметазон в звичайних дозуваннях);
- прийом Селлика;
- блокатори стравоходу, надгортанние повітроводи, інтубація трахеї.
Аерозольна інгаляція 1% бікарбонату натрію і преднізолону (по 5 хв кожного, загальна тривалість - до півгодини).
При масивної аспірації - негайна фибробронхоскопия і лаваж легких.
При астмоподобной реакції - аерозоль сальбутамолу, іпратропію броміду або їх комбінації (беродуал).
При необхідності респіраторної підтримки, починати її з неінвазивних методів, але при їх неефективності своевремен-но переходити на інвазивні.
Респіраторну підтримку проводити в щадному режимі: обсяг вдиху
В ході респіраторної підтримки побоюватися екстраальвеольного газу, ауто-ПДКВ, гіпоксемії (р02
Видалення мокротиння - міняти положення тіла при кашлі (копти).
В ході інтенсивної терапії аспіраційного синдрому з протизапальною і протинабряковоїметою використовувати аерозоль і внутрішньом'язове вве-дення метилпреднизолона (по 2 мг / кг на добу) або рівноцінні дози іншого глюкокортикоїду.
Рання реабілітація повинна починатися ще в гострому періоді аспіраційного синдрому.