постгістеректоміческого СИНДРОМ
Постгістеректоміческій синдром (ПГС) - клінічний симптомокомплекс, що розвивається після гістеректомії із збереженням одного або двох яєчників, що характеризується психовегетативними і метаболічними порушеннями.
КОД ПО МКБ10 N 95.3 Стани, пов'язані з штучно викликаної постменопаузі.
При транзиторном ПГС у 80% хворих репродуктивного віку оваріальна функція відновлюється протягом 1 року. Однак через 5 років після гістеректомії у 55-69% жінок, оперованих у віці 39-46 років, гормональний профіль відповідає постменопаузальному. Таким жінкам у віковому періоді, відповідному пременопаузе, властивий стійкий ПГС з гіпоестрогеніей тривалістю понад рік, тобто у цих пацієнток на 4 роки раніше, ніж в популяції, настає фізіологічна менопауза, спровокована гістеректомією.
ПГС зустрічається в 1,7 рази частіше після екстирпації матки в порівнянні з надвлагалищной ампутацією матки. При видаленні яєчника з одного боку під час гістеректомії ПГС виникає в 2,3 рази частіше, ніж при збереженні обох яєчників.
За часом виникнення виділяють ранній і пізній ПГС. Симптоми раннього ПГС виникають з перших днів післяопераційного періоду. Прояви, що виникли через 1 міс після операції і до року, відносять до пізніх проявів патологічного симптомокомплексу.
За тривалістю проявів розрізняють транзиторний і стійкий ПГС. Транзиторну форму характеризує відновлення овариальной функції в терміни від місяця до року, стійкий ПГС триває більше року з моменту операції. Ступінь вираженості клінічних проявів визначає легку, середню і важку ступінь патологічного симптомокомплексу.
Характерні прояви ПГС (нейровегетативні, психоемоційні і обменноендокрінних розлади) розвиваються в результаті гіпоестрогенії, що виникає изза редукції кровотоку і іннервації яєчників (яєчника) після виконання гістеректомії. На тлі гіпоестрогенії в ЦНС знижується біосинтез нейротрансмітерів, змінюються нейровегетативні, емоціональноповеденческіе реакції, перекручуються кардіоваскулярні, респіраторні, температурні реакції на зовнішній вплив.
Причиною формування гіпоестрогенії при ПГС вважають порушення мікроциркуляції яєчників і розвиток гострої ішемії в результаті виключення з їх кровопостачання гілок маткових артерій. Після операції змінюється архітектоніка внутріорганних судин яєчників, страждає інтраоваріальний кровотік, наростають венозний застій і лімфостаз, більш виражені в стромі, переважають ановуляторні цикли. Ішемізація яєчників прискорює дегенеративні та атрофічні процеси, призводить до згасання овуляторной і гормонопродуцірующіе функції. Виразність структурнофункционального змін яєчників залежить від вихідного типу їх кровопостачання: з переважанням гілки маткової артерії (38%), яєчники (11%) і рівномірним кровопостачанням за рахунок цих двох гілок (51%). Гістеректомія призводить до максимальної редукції кровотоку при кровопостачанні яєчника з переважанням гілки маткової артерії.
Важкі нейровегетативні і психоемоційні розлади розвиваються в 2 рази частіше при виконанні операції в лютеїнову фазу циклу. Найчастіше діагностують ПГС у пацієнток з цукровим діабетом, тереотоксичним зобом.
З метою профілактики розвитку ПГС не слід розширювати без достатніх підстав обсяг оперативного втручання до екстирпації, якщо можна обмежитися надвлагалищной гістеректомією. Оперувати доцільно в фолікулярну фазу циклу.
Клінічну картину ПГС формують два основних симптомокомплексу - психоемоційні порушення і нейровегетативні розлади.
Психоемоційні прояви виникають у 44% хворих і виражені в основному у вигляді астенічної депресії з характерними скаргами на сильну втомлюваність, зниження працездатності, млявість, виражену слабкість, підвищену сльозливість, «припливи». У 25% хворих розвивається почуття тривоги, що супроводжується невмотивованим страхом раптової смерті. Припинення менструальної і дітородної функції в репродуктивному віці нерідко сприймається як втрата жіночності; з'являється відчуття страху, боязнь розпаду сім'ї, оцінка себе як неповноцінну сексуального партнера. Нейровегетативную симптоматику можна спостерігати у 30-35% хворих, що пред'являють скарги на погану переносимість високої температури, напади серцебиття в спокої, мерзлякуватість, озноб, відчуття оніміння і повзання мурашок, «припливи», порушення сну, вестибулопатии, підвищену пітливість, схильність до набряків, транзиторну гіпертензію.
Ранні прояви ПГС у вигляді психоемоційних і нейровегетативних порушень можуть розвинутися з першої доби післяопераційного періоду і в значній мірі обтяжують відновний період після операції.
Діагностика ПГС заснована на оцінці психоемоційних і нейровегетативних проявів, що з'являються у хворих, які перенесли гістеректомію в перші дні і тижні після операції. Ступінь психоемоційних, нейровегетативних і метаболічних порушень у хворих з постгістеректоміческого синдромом оцінюють по менопаузальних індексу Куппермана. Виділяють легку, середню і важку ступінь перебігу патологічного симптомокомплексу. ПГС може бути транзиторним або мати стійкий характер.
Встановити вираженість функціональних порушень яєчників і ступінь змін гіпоталамогіпофізарного системи можливо при визначенні рівня естрогенів, ФСГ, ЛГ. Концентрація і динамічні зміни зазначених гормонів мають прогностичне значення для перебігу синдрому. При значних порушеннях овариальной функції рівень естрадіолу може знижуватися до постменопаузальних значень. За механізмом зворотного зв'язку при ПГС підвищуються рівні ФСГ і ЛГ, їх високі концентрації, характерні для постменопаузальних станів, показують стійке згасання функцій яєчників.
Цінним методом діагностики, що дозволяє оцінити стан яєчників, вважають ультразвуковий метод з допплерографией. Структурна перебудова яєчників після зниження їх кровотоку при гістеректомії найбільш виражена протягом 1го місяця після операції, ультразвукова картина відповідає «шоковому» яєчника. У перші місяці відбувається кістозна трансформація яєчників (яєчника), нерідко з'являються персистирующие кісти, що призводить до збільшення обсягу яєчників в 1,5-2 рази. Для інтраоваріального кровотоку при доплерографії у хворих після гістеректомії характерно уповільнення пікової систолічної швидкості кровотоку і наростання венозного застою.
При транзиторном ПГС обсяг яєчників і структура повертаються до вікової норми, що, як правило, відповідає клінічним відновленню функції яєчників. При стійкому ПГС спостерігають тенденцію до зменшення обсягу яєчників у зв'язку зі зміною їх структури. Відбувається збіднення фолікулярного апарату яєчників, строма стає більш ехогенності, що свідчить про регрес оваріальних структур. Показники інтраоваріального кровотоку наближаються до постменопаузальним: індекс резистентності і пульсаційний індекс підвищуються до 0,6-0,9 і 0,9-1,85 відповідно, що свідчить про зміну перфузії яєчників і судинної перебудови.
Лікування ПГС залежить від ступеня його вираженості і тривалості течії. Патогенетично обгрунтованою вважають ЗГТ, з її допомогою швидко купіруються як психоемоційні, так і вегето-судинні прояви ПГС, не відбувається розвиток метаболічних порушень. Однак ЗГТ має широкий спектр протипоказань і пов'язана з низкою ускладнень. Тромботичні, серцево-судинні ускладнення ЗГТ обмежують широке застосування гормонів для купірування ПГС.
При високій ефективності ЗГТ, зважаючи на тяжкість ускладнень гормонотерапії, негормональні методи корекції залишаються актуальними в лікуванні ПГС. У пацієнток з легкої і середньої ступенем ПГС в післяопераційному періоді доцільно призначення фізіотерапевтичного лікування, поліпшує мікроциркуляцію органів малого таза і комірцевої зони, проведення електрофорезу, транскраніальної електростимуляції по седативної методикою, гальванізації шейноліцевой області.
Після купірування ПГС і скасування препаратів ЗГТ через 3-6 міс у пацієнток репродуктивного віку відновлюється стероїдна активність яєчників. При стійкому ПГС, передчасному настанні менопаузи в результаті гістеректомії доцільно використовувати препарати ЗГТ довго, протягом року до передбачуваного віку настання природної менопаузи.