Постгістеректоміческій синдром - це комплекс клінічних симптомів, який розвивається після видалення матки із збереженням одного або обох яєчників і характеризується порушеннями психовегетативного і метаболічного характеру.
В останні десятиліття спостерігається постійне зростання числа жінок пізнього репродуктивного та перименопаузального віку, яким була проведена гістеректомія в зв'язку з міомою, деякими формами ендометріозу, гнійним пельвиоперитонитом, пухлинами яєчників.
Число цих хірургічних втручань становить в середньому 39% всіх операцій на черевній порожнині гінекологічного профілю, а середній вік жінок - 37-43,7 років.
Причини розвитку постгістеректоміческого синдрому
У зв'язку з розвитком гіпоестрогенії після гістеректомії із збереженням 1-го або 2-х яєчників, у 30-70% жінок молодого віку в різні терміни розвивається згаданий вище симптомокомплекс, багато прояви якого нагадують менопаузальні, а настання менопаузи у них відбувається в середньому на 4 роки раніше, в порівнянні з ровесницями.
Такі реакції організму і ступінь їх вираженості пояснюються поєднанням багатьох причин:
- Випадання функції яєчників / яєчника або її зниження у вигляді зменшення синтезу статевих гормонів (гіпоестрогенія), в зв'язку з порушенням кровопостачання і іннервації яєчників (головна причина).
- Видалення з ланцюга репродуктивної системи важливої ланки (матки), яке є органом-мішенню для статевих стероїдів.
- Порушення анатомічних взаємин і функціональної взаємозв'язку органів малого таза.
- Зміна архітектоніки склепінь піхви.
- Безпосередньо операційна травма та можливі ускладнення в післяопераційному періоді.
- Важкий психологічний стрес, дуже сильно впливає через центральні мозкові структури на функціонуванні яєчників. Психологічний стрес розвивається через вилучення органу, припинення менструацій, втрати здатності до зачаття і дітородіння. Все це в значній мірі змінює самооцінку жінки і викликає в ній думка про свою неповноцінності і втрати жіночності, приводячи до важких стресових станів, які провокують постгістеректоміческій синдром.
Повна втрата функції яєчників після видалення матки виникає в 20-80%. Частота, ступінь розвитку порушень, а також їх стійкість залежать від наступних факторів ризику:
- ступеня травматичності і обсягу хірургічного втручання - після екстирпації матки порушення функції збережених яєчників розвивається в 1,7 рази частіше, в порівнянні з надвлагалищной її ампутацією;
- числа збережених яєчників - збереження 2-х яєчників знижує ризик розвитку синдрому майже в 2,5 рази;
- доопераційного порушення їх функції;
- фази менструального циклу, в яку проведена операція: якщо вона здійснена в лютеїнову фазу, розлади регіонарного кровотоку більш виражені і стійкі, в зв'язку з чим постгістеректоміческій синдром розвивається в 1,7 рази частіше;
- наявності супутньої соматичної патології, особливо ендокринної та обмінної (цукровий діабет, гіпертиреоз, ожиріння і ін.);
- попереднього одностороннього видалення яєчника і / або маткових труб з приводу апоплексії, яєчникових кіст, трубної вагітності. гнійного сальпінгоофориту;
- відсутність вагітностей і пологів в анамнезі;
- віку - серед жінок 41 - 45-річного віку порушення розвиваються частіше і носять більш стійкий характер, в порівнянні з репродуктивним віком;
- професійних шкідливих і куріння.
Найбільш частим показанням до видалення матки є міоми. в яких депонировано значна кількість естрадіолу. Одномоментне усунення цього депо естрогенів різко змінює вже сформувався гормональний баланс і призводить до швидкого порушення механізмів пристосування і адаптації в організмі.
В результаті операційної травми і порушення анатомічних співвідношень, порушення іннервації, а також перев'язки маткових артерій і пошкодження дрібних судин розвивається циркуляторна ішемія (порушення харчування кров'ю) яєчників. Це призводить до швидкого післяопераційного зміни архітектоніки судин всередині них, від чого страждає внутрияичникового кровотік, наростають застій венозної крові і лімфи.
Ступінь вираженості змін структурно-функціонального характеру в яєчниках в значній мірі залежить від початкового анатомічного типу постачання їх кров'ю.
Варіанти забезпечення кровопостачанням в нормі:
- переважно за рахунок маткових артерій - у 38%;
- переважно за рахунок яєчникової артерії - у 11%;
- рівномірно обома артеріями - у 51%.
Максимальні порушення при видаленні матки відбуваються в першому випадку.
Більш значні патологічні зміни відзначаються в стромі, а в менструальних циклах переважає відсутність овуляторной фази. Розвиток ішемії яєчників прискорює в них процеси атрофії і дегенерації, веде до згасання гормонопродуцірующіе і овуляторной функцій. У цих умовах збережені яєчники нездатні відшкодувати недолік статевих гормонів.
Значно збільшений дефіцит останніх, особливо естрогенів, веде до порушення гормонального сталості в організмі, викликає системні зміни в тканинах і органах, а недолік андрогенів ще більше погіршує клінічні прояви постгістеректоміческого синдрому.
У зв'язку зі зникненням після екстирпації матки надходження нервових імпульсів від ендометрія в центральну нервову систему (відсутність зворотного нервової зв'язку) розвивається нейровегетативная, психоемоційна і сексуальна симптоматика. У разі збереження склепінь піхви (при надпіхвова ампутації матки) сексуальна й емоційна реакції більш сприятливі.
На фоні зниженого рівня естрогенів в крові біосинтез хімічних біологічно активних речовин, що передають нервові імпульси між нервовими клітинами (нейротрансмітери) знижується, змінюється характер емоційно-поведінкових і нейровегетативних реакцій, виникають збочені серцево-судинні, дихальні і температурні реакції на вплив зовнішніх чинників.
Надалі через естрогенного дефіциту і розладів гормонального гомеостазу виникають розрідження кісткової тканини, порушення метаболізму жирів (збільшуються рівні холестерину і ліпопротеїдів низької щільності) і вуглеводів, урогенітальних механізмів регуляції, а також імунологічної реактивності, оскільки статеві гормони значно впливають на імунний стан організму, і т.д.
Ці процеси розвиваються особливо у жінок, які були прооперовані в перименопаузі, коли гормональна перебудова організму знаходиться ще тільки на самому початку свого розвитку.
Клінічні прояви
Постгістеректомііческій синдром, в залежності від часу прояви, розрізняють як:
- Ранній, який розвивається в першу добу після операції у вигляді вегетативно-невротичних і психоемоційних розладів і ускладнює перебіг найближчого і більш віддаленого післяопераційного періоду.
- Пізній - розвивається через 1-12 місяців після операції.
Відповідно до клінічним перебігом синдром підрозділяють на:
- Транзиторний, що характеризується відновленням функції яєчників в терміни від 1-го місяця до 1-го року.
- Стійкий - гіпоестрогенія зберігається протягом усього року після проведеної операції. Він є ознакою згасання функціонування яєчників і розвитку раннього клімаксу. спровокованих хірургічним втручанням.
Маніфестація нейровегетативних розладів виражається в «припливах» спека, підвищеної пітливості, поганий переносимості високих температур навколишнього середовища, ознобах і «зябкости» при нормальній температурі тіла, в схильності до розвитку набряклості особи і гомілок, відчутті «повзання мурашок» по тілу, в нападах серцебиття і підвищення артеріального тиску.
Психоемоційні порушення при постгістеректоміческого синдромі є, як правило, астенічну депресію, яка діагностується у 40% жінок, які перенесли гістеректомію. Рівень депресивного стану особливо наростає до 5-році після проведеної операції.
Астенічна депресія проявляється у вигляді відчуття браку повітря або неможливості повного вдиху, підвищеної і безпричинної сльозливості, порушень сну, невмотивованої раптової слабкості і в швидкій стомлюваності, млявості і зниженні працездатності. Близько 25% жінок скаржаться на відчуття «незрозумілою» тривоги, яка супроводжується нічим не мотивованим побоюванням за своє життя у зв'язку з раптовою смертю, жалями про «втраченої молодості» і страхом з приводу можливого розпаду сім'ї і т. Д.
Крім того, протягом першого року після гістеректомії переважає зниження статевого потягу. Приблизно через 18 місяців після операції відзначаються атрофічні процеси в слизовій оболонці сечостатевої зони, в результаті чого виникають такі симптоми, як свербіж і сухість у піхві, що утрудняють статевий акт, випадання (пролапс) слизової оболонки піхви, а в подальшому розвиваються діаспорян і відсутність оргазму, можливі нетримання сечі і часті позиви на сечовипускання.
Метаболічні розлади проявляються в підвищенні індексу маси тіла з переважним збільшенням жирової тканини в області передньої черевної стінки і талії, в розвитку цукрового діабету, атеросклеротичного ураження судин головного мозку, аорти і судин серця, остеопорозу (на 30% частіше, в порівнянні з неоперованих жінками) .
Розвиваються чи ускладнюються артеріальна гіпертензія та ішемічна хвороба серця. Так, якщо частота першої в 35 - 45-і-річному віці серед здорових жінок становить в середньому 18%, то серед оперованих - близько 46,5%, а ризик розвитку ішемічної хвороби серця (навіть при збережених яєчниках) збільшується вдвічі, в порівнянні зі здоровими жінками-ровесницями, які знаходяться в періоді пременопаузи.
Лікування постгістеректоміческого синдрому
Обсяг терапії і вибір препаратів залежать від тяжкості клінічних проявів та їх тривалості. При легкому і середньотяжкому перебігу синдрому буває достатньою терапія, спрямована на корекцію нейровегетативних та психоемоційних розладів.
З цією метою призначаються седативні препарати - настої і настоянки пустирника, глоду, меліси, звіробою, відвар кореня валеріани. При більш вираженою симптоматикою застосовуються різні психотропні, протисудомні засоби і антидепресанти різних груп - Реланіум, Діазепам, Феназепам, Афобазол, Лоразепам, Клоназепам, Амитриптилин, Флуоксетин, Ципралекс, Тіанептін.
Важке або стійке протягом постгістеректоміческого синдрому є показанням до застосування патогенетично обгрунтованої гормональної замісної терапії. Її метою є корекція гормонального фону.
У ранньому періоді після операції переважно введення гормонів через шкіру, що дає можливість використання їх в більш низьких дозах і дозволяє знизити ризик ускладнень, пов'язаних з підвищенням згортання крові. Такими лікарськими препаратами, що містять естрадіол, є гель «Дивігель», який можна наносити на шкіру в області плечей, передпліч, живота, сідниць, і пластирі «Клімара» і «Естрадерм».
Згодом можуть бути призначені схеми замісних гормональних препаратів разом з венопротекторамі і антиагрегантами. Вони застосовуються за схемами протягом 1 - 2-х років, а при низькій мінеральної щільності кісток - до 7-и років. При наявності протипоказань до гормональної замісної терапії, застосовуються гомеопатичні та рослинні засоби (Сигетин, Клімакт-Хель, Ременс, Климадинон).
Гормонозаместительной препарати мають ряд побічних ефектів і здатні привести до різних ускладнень. Однак правильний їх підбір і застосування в якості основних у комплексній терапії з іншими засобами дозволяють в 85% швидко усунути як вегетативно-судинні, так і психоемоційні прояви постгістеректоміческого синдрому, а також запобігти розвитку порушень метаболічного характеру.